ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ЛЕЧЕБНЫХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ ЛИЦ,
ЗАНИМАЮЩИХСЯ СПОРТОМ

Т.С. Гуревич, С.В. Матвеев, Д.А. Кириллов

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова

Санаторий «Сестрорецкий курорт»

Максимальное расширение диагностических возможностей эхокардиографического метода диагностики (ЭхоКГ) приобретает особую значимость не только в плане ежегодного углублённого медицинского обследования спортсменов, при организации текущего контроля для диагностики патологических и, особенно, пограничных состояний сердечно-сосудистой системы лиц, занимающихся спортом, но и в проведении своевременных  реабилитационных и лечебных мероприятий.

Данное исследование была посвящено анализу возможных изменений ЭхоКГ в процессе текущих наблюдений за спортсменами.

  Для  анализа влияния физических нагрузок на организм спортсмена, с целью своевременного проведения реабилитационных или лечебных мероприятий, эхокардиографическое исследование  высококвалифицированных спортсменов оценивалось в разные периоды тренировочного цикла не только  в покое, но  и при пробах с физическими нагрузками. После эхокардиографического обследования (в покое), всем лицам проводилась физическая нагрузка.  Нагрузка  выполнялась  в  зависимости от направленности тренировочного процесса,  возраста и уровня спортивного  мастерства. Чаще всего это были пробы: 1мин; 3 мин. бег в темпе 180 шагов в мин.; 15 сек. бег в максимальном. темпе. Проба Н.А.Кевдина; Сванишвили; проба с предельной нагрузкой. Гемодинамические показатели определялись сразу после выполнения  пробы и на каждой минуте   восстановительного  периода - до полного восстановления.

        В результате проведения эхокардиографических исследований   мы отмечали изменения гемодинамических показателей, появление срочной и постнагрузочной митральной  регургитации в восстановительном периоде. Нами были выделены 3 типа реакций на физическую нагрузку: По полученным данным ЭхоКГ, решался вопрос о необходимости проведения реабилитационных и лечебных мероприятий.

Случаи из нашей практики о влиянии физических нагрузок на показатели ЭхоКГ подтверждают вышесказанное (рисунок №1а )

                                                                                               Рис.№1 а.

                 ЭхоКГ спортсмена Л., 16 лет, баскетбол, 1взр. разряд.                                                                                                                    Спортсмен  направлен спортивным  врачом на обследование по поводу стойких изменений на ЭКГ- нарушений процессов реполяризации 2ст.  Жалоб не предъявлял;  в течении  длительного времени (3-х месяцев) интенсивные физические  нагрузки - тренировки  6 раз в неделю чередовались  с соревнованиями.

а.                                                                          б.

 

а.- 4-х камерная позиция: выраженная дилатация всех камер сердца с митральной регургитацией 1-2 ст.; ( DA-35,2мм; ЛП-40,3ммП-48,8*51,4мм; ПЖ-50,1мм; ЛЖ-62,9мм; ТМЖП-11,4-12,5мм; ТЗС-10,0мм; ЛА-30,1мм.):

б. через 6 недель после отстранения от тренировок , соревнований и назначения метаболической терапии в условия санатория  - положительная динамика - уменьшение размеров камер сердца (ДА-34,5мм; ЛП-37,1мм; ПП-41,1*40,5мм; ПЖ-45,4мм; ЛЖ-60,2мм; ТМЖП-11,7мм; ТЗС-9,2мм; ЛА-24,3мм).  В большей степени изменения произошли в правых отделах сердца и размере лёгочной артерии  и степени митральной регургитации.

 

Следует отметить, что изменения, выявляемые при ЭхоКГ в разные периоды тренировок с физическими нагрузками, нередко выявлялись даже в таких случаях, когда ещё не были отмечены изменения на ЭКГ, что позволяло своевременно проводить реабилитационные и лечебные мероприятия.

Появление более выраженных морфологических  изменений  ЭхоКГ- картины наблюдались в тех случаях, когда тренировки и соревнования  продолжались  на фоне различных патологических состояний (рисунок №2а,б,в; №3а,б,в,г,д,е).

                                                                                                       Рис. 2 а.

 ЭхоКГ спортсмена Л,26 лет , легкая атлетика,1 взрослый разряд. тренировки 5 р. в неделю по 1,5-2часа, участвовал в соревнованиях на фоне  железодефицитной анемии.

а. б.

а/.  4-х камерная позиция: СТД сердца- ПМК1-2ст; ПТК1ст; аневризматич. выбухание МПП .( ДА-36,5мм; ПП-43,5мм; ПЖ-46,9мм; ЛП-41мм; ЛЖ-57,4мм; ТМЖП-11,0мм;ТЗС-11,0).

б/. ДопплерЭхоКГ в импульсном режиме: митральная регургитация 2-3 ст.

 

в.

 в/..ДопплерЭхоКГ в импульсном режиме через 5 недель  отстранения от  тренировок лечения: приклапанная митральная  регургитация.

 

Таким образом, эхокардиографическое обследование высококвалифицированных спортсменов необходимо проводить с учетом периода тренировок - в покое и с физической нагрузкой. Физическая нагрузка должна выполняться в зависимости от направленности тренировочного процесса, возраста и уровня спортивного мастерства атлета.

В зависимости от полученных результатов, ведение таких спортсменов следует начинать с исключения соревновательных и резкого ограничения тренировочных нагрузок, проведения реабилитационных мероприятий с параллельным назначением метаболической терапии. В подавляющем большинстве случаев этих мероприятий вполне достаточно для достижения хорошего терапевтического эффекта.

 


 

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗКУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ (АУСКУЛЬТАТИВНАЯ КАРТИНА)

Т.С. Гуревич, В.Ю. Казак, Я.В. Гуревич

Государственный Медицинский Университет им. И.П.Павлова

Общественный фонд «Дети- инвалиды и спорт»

В настоящее время проблема малых аномалий развития сердца при допуске детей к занятиям спортом и экспертной оценке спортсменов различных рангов стоит как никогда остро. Это связано с двумя факторами.

·       - Во-первых, с каждым годом неуклонно растет число детей, имеющих малые аномалии развития сердца.

·       Во-вторых, прогнозирование негативных последствий подобных аномалий по функциональной значимости, как правило, представляет серьезные трудности.

Пролапс митрального клапана (ПМК) занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний.

Клиническая симптоматика пролабирования створок митрального клапана нередко маскируется или носит характер второстепенного синдрома. Мнение большинства клиницистов едино лишь в том, что клиническую картину ПМК формируют четыре признака: характерные жалобы; особенности общего и локального осмотра; наличие систолического щелчка или шума;  ЭКГ, эхо- и ангиографические изменения, характерные для пролабирования створок митрального клапана. Нельзя не учитывать  и факт, что  имеет  значение в субъективном статусе для распознавания со­единительнотканной дисплазии митрального клапана семейный анамнез, генеалогическое дерево рода пациента, результаты генетического исследования.

В диагностике пролапса митрального клапана у спортсменов ведущими являются аускультативные данные, поскольку у лиц, занимающихся спортом нередки случаи диссимуляции жалоб, на что указывали ещё А.Г Дембо и Э.В. Земцовский (1979).

В нашем исследовании спортсмены, имеющие малые аномалии развития сердца, в подавляющем большинстве случаев не предъявляли каких-либо жалоб, причем даже если таковые имелись, связать только с наличием малых аномалий развития сердца не представлялось возможным. В то же время нельзя не отметить, что у атлетов с пролапсом митрального клапана частота и количество жалоб больше чем у лиц без пролабирования.

(Диаграмма 1).

              Распределение  жалоб у спортсменов с ПМК и без ПМК (%). 

                                                                                                  Диаграмма 1.

Несмотря на то, что аускультативная картина является одной из главных критериев в диагностике ПМК, в 1975 году R.M.Geresaty и соавт. впервые описали случай ПМК подтверждённый ангиокардиографическим методом, не сопровождающийся звуковыи проявлениями. Этот феномен авторы назвали “немым” вариантом ПМК (“silent mitral valve prolapse”). В исследованиях А.Г.Дембо и Э.В.Земцовского (1979), В.Д.Тополянского и соавт.(1979), Н.М.Мухарлямова и соавт.(1981), Д.Н.Бочковой и соавт.(1983), W.D. Towne (1978), W.aedeker (1988), I.Krivokapich и соавт.(1988), звуковые проявления ПМК не удавалось обнаружить у 13,3-20% больных и спортсменов, имевших ПМК. Для выявления, рекомендовано проводить провокационные пробы: ортостатическую, Вальсальвы, вдыхание амилнитрата, сжимание динамометра, пробу с физической нагрузкой, способствующие учащению сердечных сокращений, уменьшению венозного возврата крови к сердцу, понижению конечного диастолического давления в левом желудочке, и таким образом, усиливающие пролабирование створок.  (Дембо А.Г., Земцовский Э.В.,1979; Сторожаков Г.И. и др.,1983; Белоконь Н.А. и др.1984; Morganroth J. Et al., 1980; Schats  I.G.,1988). Появление в момент пробы систолического клика или позднего шума указывало на то, что в обычных условиях прогиб митрального клапана был менее значительным.

“Явный” (звуковой) ПМК проявляется различной аускультативной картиной. Мезосистолический клик (щелчок) вместе с поздним систолическим шумом можно слышать лишь у 23% больных. Возникновение систолического щелчка объясняют внезапным натяжением хорд в середине систолы (Barlow J.R., 1963;Fontana M.E., et al.,1973).Примерно в половине случаев ПМК (по сведениям литературы) встречается изолированииы мезосистолический клик или только поздний систолический шум. У части больных со временем отмечали нарастание звуковой симптоматики: щелчок или поздний систолический шум сменялись голосиситолическим шумом, что отражало усиление пролабирования створок. При вторичных формах ПМК, у больных с врождёнными пороками сердца типичная звуковая симптоматика может отсутствовать, поскольку шумы порока маскируют признаки ПМК.

(Таблица 1).

Частота аускультативных проявлений при пролапсе митрального клапана у детей.

Табл.№1.

Аускультативный (ФКГ) признак

Данные М.Павловой

Данные G.S.Bisset

 Белозёров Ю.М.

Изолированные щелчки

53.2

13.0

31.3

Сочетание щелчков с позднесистолическим шумом

44.3

62.0

51.8

Изолированный позднесистолический шум

2.5

23.0

14.5

Голосистолический шум

1.3

2.0

2.4

 

В нашей работе  мезосистолический клик мы регистрировали у 2,7% спортсменов с ПМК 1степени и 11,8% спортсменов с ПМК-2. Такой  же клик выслушивался  вместе с поздним систолическим шумом у 6,1% спортсменов с ПМК-1 и в 17,3:% спортсменов с ПМК-2. Голосистолический шум мы отметили у 21,7 % спортсменов, имевших ПМК-2; «немой”ПМК, т.е. не сопровождавшийся звуковой симптоматикой, был выявлен  23,9% с ПМК-1 (диаграмма 2).

Аускультация при различной степени ПМК

Диаграмма 2

Таким образом, практически у каждого четвертого спортсмена, ПМК не сопровождался звуковой симптоматикой, что указывает на необходимость при диспансерных осмотрах проведения спортивными врачами аускультации сердца не только в покое, но и после проб с физическими нагрузками и при ВПН во время тренировочного процесса.

Спортсмены, имеющие различную аускультативную картину, клинические проявления,  изменения ЭКГ, направляются на ЭхоКГ обследование с Допплер – анализом с целью определения степеней пролабирования створок, их изменённости, наличия митральной регургитации, врачебно-экспертной оценки допуска к тренировкам и соревнованиям.


 

РОЛЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАЦИОНАРНОГО РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА В ПОВЫШЕНИИ УРОВНЯ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНЕННОЙ АКТИВНОСТИ И БЫТОВОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Гусев А.О., Ковальчук В.В., Ковальчук И.В.

СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»

СПб государственный университет, медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, целый ряд вопросов до сих пор остается неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, достоверно неизвестно, какие именно, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные методы и средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт. Данное обстоятельство и послужило стимулом к выполнению настоящего исследования, цель которого состоит в повышении эффективности и совершенствовании реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Материалы и методы

Проведен анализ восстановительного лечения 2464 пациентов, перенесших инсульт. Средний возраст 1301 женщины и 1163 мужчин составил 65,9 года.

Исследование лечебной физической культуры (ЛФК). 900 пациентов (459 женщин, 441 мужчина; средний возраст – 63,4 года). Группы исследования:

·        сравнительная характеристика эффективности различных методик ЛФК (облегчающая/ингибирующая, функциональная) – 2 группы по 450 человек;

·        влияние на эффективность лечения количества занятий (10 и менее, 11–20, 21–30, 31 и более занятий) – 4 группы по 225 человек;

·        влияние на эффективность лечения частоты занятий (через день, 1, 2, 3 раза в день) – 4 группы по 225 человек.

Исследование эрготерапии. 876 (466 женщин, 410 мужчин; средний возраст – 66,8 года). Использовались параллельно развивающая и компенсаторная стратегии. Группы исследования:

·        влияние на эффективность лечения количества занятий (10 и менее, 11–20, 21–30, 31 и более занятий) – 4 группы по 219 человек;

·        влияние на эффективность лечения частоты занятий (через 2 дня, через день, ежедневно) – 3 группы по 292 человека.

Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел, Линдмарка и Скандинавской. Критериями включения пациентов в исследование являлись подтверждение диагноза с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии; степень нарушения неврологических функций (30% и менее от максимального количества баллов по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской).

Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (принцип matched-controled).

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ² и коэффициент неопределенности (J).

Результаты и обсуждение

Согласно результатам исследования облегчающая методика ЛФК вызывает достоверное по сравнению с функциональной улучшение состояния пациентов, перенесших инсульт (р < 0,0001). Так, достаточное и полное восстановление при применении облегчающей/ингибирующей методики наблюдалось в 73,3% случаев, функциональной – в 50,7%. Отсутствие восстановления и его минимальная выраженность отмечались у 8,9% и 22,4% больных соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по степени восстановления функций в зависимости от методики ЛФК, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Облегчающая/ингибирующая

методика

Функциональная

методика

Отсутствует

1,1 (5)

3,5 (16)

Минимальная

7,8 (35)

18,9 (85)

Удовлетворительная

17,8 (80)

26,9 (121)

Достаточная

39,8 (179)

30,7 (138)

Полная

33,5 (151)

20,0 (90)

Всего

100,0 (450)

100,0 (450)

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001.

Кроме того, получены убедительные свидетельства о достоверном положительном влиянии на восстановление функций пациентов оптимального количества занятий ЛФК (р < 0,0001). Среди тех пациентов, с кем были проведены 31 и более занятий, у 69,3% восстановление функций было достаточным и полным и ни у одного – минимальным или отсутствующим (табл. 2). Также положительные результаты реабилитации наблюдались у больных, с кем было проведено от 21-го до 30-ти занятий. У 59,1% из них наблюдалось достаточное и полное восстановление, а минимальное или отсутствие такового также не было зафиксировано. Напротив, среди пациентов, с которыми проводилось лишь 10 и менее занятий, аналогичные показатели составили соответственно 26,7% и 34,7%.

Таблица 2. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по степени восстановления функций в зависимости от количества индивидуальных занятий ЛФК во время стационарной реабилитации, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Количество индивидуальных занятий

10 и менее занятий

(группа 1)

11-20 занятий

(группа 2)

21-30 занятий

(группа 3)

31 и более занятий

(группа 4)

Отсутствует

7,1 (16)

5,3 (12)

0

0

Минимальная

27,6 (62)

11,6 (26)

0

0

Удовлетворительная

38,7 (87)

48,4 (109)

40,9 (92)

30,7 (69)

Достаточная

19,6 (44)

23,6 (53)

31,1 (70)

37,3 (84)

Полная

7,1 (16)

11,1 (25)

28,0 (63)

32,0 (72)

Всего

100,0 (225)

100,0 (225)

100,0 (225)

100,0 (225)

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001 между группами: 1 и 2; 1 и 4; 2 и 4;  J = 40,5% между группами 1 и 4. 

Частота проведения занятий ЛФК в достоверно значимой степени влияет на восстановление неврологических функций пациентов (р < 0,0001). Наиболее эффективными оказались занятия, проводимые по два и три раза в день. Достоверные различия между данными группами больных не наблюдались. Так, достаточная и полная степень восстановления отмечалась у 73,8% и 74,2% пациентов соответственно. Минимальное восстановление в этих группах пациентов вообще не было зафиксировано, а его отсутствие наблюдалось у 1,3% и 1,8% больных соответственно (табл. 3). Менее эффективной оказалась реабилитация пациентов, с которыми занятия ЛФК проводились через день. Достаточное и полное восстановление в данной группе отмечалось у 36,0% больных, а отсутствие восстановления и его минимальная выраженность – у 27,5%.

Таблица 3. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по степени восстановления функций в зависимости от частоты индивидуальных занятий ЛФК во время стационарной реабилитации, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Частота индивидуальных занятий

Через

день

(группа 1)

1 раз

в день (группа 2)

2 раза

в день (группа 3)

3 раза в день (группа 4)

Отсутствует

6,2 (14)

4,0 (9)

1,3 (3)

1,8 (4)

Минимальная

21,3 (48)

17,8 (40)

0

0

Удовлетворительная

36,5 (82)

33,8 (76)

24,9 (56)

24,0 (54)

Достаточная

25,8 (58)

30,2 (68)

44,9 (101)

44,0 (99)

Полная

10,2 (23)

14,2 (32)

28,9 (65)

30,2 (68)

Всего

100,0 (225)

100,0 (225)

100,0 (225)

100,0 (225)

   П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001 между группами: 1 и 4; 2 и 4.

Согласно результатам исследования большую роль для восстановления функций пациентов, перенесших инсульт, играют количество и частота занятий эрготерапией. Среди пациентов, с кем были проведены 31 и более занятий, у 75,8% восстановление функций было достаточным и полным и у 1,8% – минимальным или отсутствовало. Также положительные результаты реабилитации наблюдались у больных, с кем было проведено от 21-го до 30-ти занятий. У 59,4% из них наблюдалось достаточное и полное восстановление, а минимальное или его отсутствие – у 4,5%. В то же время среди пациентов, с которыми проводились 10 и менее занятий, аналогичные показатели составили 34,2% и 36,6% соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по степени восстановления функций в зависимости от количества занятий эрготерапией во время стационарной реабилитации, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Количество занятий

10 и менее занятий

(группа 1)

10 и менее занятий

(группа 1)

10 и менее занятий

(группа 1)

10 и менее занятий

(группа 1)

Отсутствует

6,9 (15)

8,7 (19)

1,8 (4)

0

Минимальная

29,7 (65)

12,8 (28)

2,7 (6)

1,8 (4)

Удовлетворительная

29,2 (64)

30,6 (67)

36,1 (79)

22,4 (49)

Достаточная

25,1 (55)

28,7 (63)

34,3 (75)

40,2 (88)

Полная

9,1 (20)

19,2 (42)

25,1 (55)

35,6 (78)

Всего

100,0 (219)

100,0 (219)

100,0 (219)

100,0 (219)

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001 между всеми группами за исключением различий между группами 3 и 4 (р = 0,043);  J = 28,9% между группами 1 и 4.

Наиболее благоприятное влияние на восстановление функций оказывают ежедневные занятия эрготерапией, которые вызывают достоверно значимое улучшение функционального состояния пациентов  (р < 0,0001). Достаточное и полное восстановление среди занимавшихся ежедневно наблюдалось у 72,6% больных, минимальное и отсутствие – у 1,4%. Достоверных отличий между группами пациентов, занимавшихся через два дня и через один день, не наблюдалось (табл. 5).

Таблица 5. Распределение пациентов, перенесших инсульт, по степени восстановления функций в зависимости от частоты занятий эрготерапией во время стационарной реабилитации, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Частота занятий

Через 2 дня

(группа 1)

Через 1 день

(группа 2)

Ежедневно

(группа 3)

Отсутствует

9,2 (27)

7,5 (22)

1,4 (4)

Минимальная

22,6 (66)

21,9 (64)

0

Удовлетворительная

29,1 (85)

20,6 (60)

26,0 (76)

Достаточная

28,8 (84)

32,9 (96)

43,2 (126)

Полная

10,3 (30)

17,1 (50)

29,4 (86)

Всего

100,0 (292)

100,0 (292)

100,0 (292)

           П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001 между группами: 1 и 3; 2 и 3;  J = 25,1% между группами 1 и 3.

 

Таким образом, результаты проведенного исследования убедительно свидетельствуют о существенной роли в повышении уровня повседневной жизненной активности и бытовой независимости пациентов после инсульта адекватного использования различных методов и видов физической реабилитации.

Abstract

This report is devoted to the results of investigation of efficiency of different approaches to physiotherapy and occupational therapy in stroke patient’s rehabilitation. The results of investigation testify, that the level of daily independency depend on the techniques, duration, frequency of different rehabiblitation’s methods. The factors which have influence on results of physiotherapy and occupational therapy were defined.


 

СОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ФЕНИЛКЕТОНУРИЕЙ

Журавская Н.В., Победина И.А.

ФВСО, СПбГМА им. И.И. Мечникова

Санкт-Петербург, 2009

Актуальность данной темы в современной России обусловлена тем, что распространенность фенилкетонурии (генетическое заболевание аминокислотного обмена) наиболее широка по сравнению с другими редкими генетическими заболеваниями и различна в разных странах. Наибольшая концентрация этого заболевания наблюдается в Турции, Ирландии, а в Японии и Финляндии болезнь встречается крайне редко. Россия по количеству больных фенилкетонурией все больше приближается к тем странам, где заболеваемость наиболее высока, частота заболевания здесь колеблется в пределах 1:5 000 – 1:10 000 новорожденных.

Рис. 1. Заболеваемость фенилкетонурией в разных странах

Клинические проявления при фенилкетонурии проявляются в связи с поступлением в организм фенилаланина. Фенилаланин является незаменимой аминокислотой и находится во всех продуктах питания с высоким содержанием белка. В результате метаболического блока происходит значительное накопление фенилаланина и его производных в тканях и жидкостях организма больного, вызывая токсическое повреждение в первую очередь головного мозга. Фенилкетонурия наследуется в результате передачи от родителей ребёнку аутосомно-рецессивных генов. Рецессивный ген проявляет себя только в паре с другим рецессивным геном, поэтому болезнь может возникнуть лишь в том случае, если и мать и отец ребёнка являются гетерозиготными носителями этого гена, и ребёнок унаследует его в двойном наборе. Носитель же  остается практически здоровым. Поэтому рождение ребенка с фенилкетонурией, как правило, происходит неожиданно для семьи [1].

ВЕРОЯТНОСТЬ РОЖДЕНИЯ

БОЛЬНОГО РЕБЕНКА –25 %

НОСИТЕЛЯ ГЕНА – 50 %

ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА – 25 %

Дети с фенилкетонурией рождаются без каких-либо симптомов заболевания, внешне здоровые. Клинические проявления появляются примерно на первом полугодии жизни ребенка, когда наблюдается задержка психического развития. Самыми ранними симптомами болезни являются запах плесени или "мышиный", исходящий от мочи и кожи ребёнка. При отсутствии лечения у детей развивается умственная отсталость, которая постепенно нарастает, достигая, как правило, значительной степени.

Основным направлением в лечении детей, страдающих фенилкетонурией, является строгая диета с ограничением аминокислоты фенилаланин, единственным источником которой является белковая пища человека. Грудным  детям ограничивается даже материнское молоко [7]. В ассортименте продуктов для этих больных преобладают продукты растительного происхождения.

ЗАПРЕЩЕННЫЕ ПРОДУКТЫ

РАЗРЕШЕННЫЕ ПРОДУКТЫ

Мясо

Яйца

Рыба

Молоко и молочные продукты

Злаки

Некоторые овощи

Некоторые фрукты

Орехи

Шоколад

Овощи

Фрукты

Растительное масло

Сахар, мед, варенье

Напитки: сок, кисель, компот

 

Поступление белка необходимо для жизнедеятельности организма человека, поэтому в состав диеты для таких больных входят  лечебные препараты - сухие белковые смеси без фенилаланина. Другая группа специально изготовленных продуктов питания для больных фенилкетонурией это малобелковые продукты. В нашей стране производятся макароны, вермишель, крупа саго, мука, наборы для выпечки. Они практически не содержат белка, но помогают повысить калорийность рациона и утоляют голод, который на фоне этой диеты трудно преодолеть. Еще одна составная часть лечебного рациона – блюда из натуральных продуктов питания, отмечалось выше, растительного происхождения. Количество фенилаланина, поступающего с пищей, рассчитывается строго по формулам, и зависит от массы и возраста пациента. Жёсткая диетотерапия рекомендуется до 10-12 лет, хотя существует точка зрения, которая распространена за рубежом, что этой диеты таким людям целесообразно придерживаться всю жизнь. Необходимо помнить, что при применении диетотерапии на позднем этапе или при несоблюдении диеты, нарушения интеллекта носят необратимый характер [4]. Ранняя диагностика фенилкетонурии имеет очень большое значение, т.к. предупреждает проявления  развернутой симптоматики заболевания, предотвращает развитие умственной отсталости и инвалидизации больного ребенка. В настоящее время, согласно приказу Минздрава России №316 от 30.12.93 г. «О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации», организовано обеспечение массового скрининга новорожденных на фенилкетонурию по всей территории России. Именно благодаря ранней диагностике в настоящее время можно наблюдать детей с фенилкетонурией, которые обучаются в общеобразовательных школах и даже ВУЗах, о чем раньше не могло быть и речи вследствие их умственной отсталости. Семья играет огромную роль в поддержании здоровья этих детей, и без поддержки государства семьи, воспитывающие ребенка с фенилкетонурией, находятся в крайне тяжелом положении. Питание ребенка с фенилкетонурией обходится родителям намного дороже, чем питание здорового ребенка, в связи со значительно более высокой стоимостью на малобелковые продукты питания.

В среднем содержание такого ребенка в семье составляет – 15000 рублей в месяц.

Сравнение стоимости диетических (малобелковых) и обычных продуктов питания

Обычные продукты

Цена

Малобелковые продукты

Цена

Хлеб

От 17 руб

Низкобелковый хлеб

140 руб 300гр

Мука

От 19 руб

Мука

От 50 до 150 руб кг

Макаронные изделия

От 20 руб

Безбелковая вермишель

60 руб 350гр

Молоко

От 22 руб

Заменитель молока

55 руб 200гр

Яйца

От 30 руб 1 дес

Заменитель яиц

222 руб 250гр

 

В соответствии с приказом № 30 Министерства РФ от 29.01.97 (вступил в силу 16.10.2000) и Постановлением № 1 Министерства Труда и Социального Развития РФ детям, не имеющим нарушения интеллекта, не присваивается статус инвалида, т.к.  теперь критерии инвалидизации определяются не заболеванием ребенка, а ограничением его жизнедеятельности. Методом анкетирования было опрошено 23 человека, что составляет примерно 26% от всех семей, имеющих детей, больных фенилкетонурией, проживающих в Санкт-Петербурге. Из них лишь 7% воспитывают ребенка-инвалида. Право на получение государственной помощи в виде набора социальных услуг имеют категории граждан, указанные в ст. 6.1.,6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 года №178-ФЗ «О государственной социальной помощи».

 

Рис. 2. Количество семей, воспитывающих ребенка инвалида

В случае с детьми, страдающими фенилкетонурией, на получение государственной помощи могут рассчитывать только те семьи, которые воспитывают ребенка-инвалида. У большинства детей, больных фенилкетонурией, при раннем выявлении заболевания и при строгом соблюдении диетотерапии не наблюдаются выраженные изменения со стороны нервной системы. Эти дети, благодаря усилиям своих родителей, не попадают под категорию «дети-инвалиды», поэтому они и их семьи, несмотря на тяжелое социально-экономическое положение не имеют возможности пользоваться социальными услугами, предусмотренными для детей-инвалидов. Следует добавить, что 25% из опрошенных семей имеют несколько детей, страдающих фенилкетонурией. Государственная помощь детям с фенилкетонурией заключается в бесплатной выдаче  специализированных продуктов лечебного питания (аминокислотных смесей) до исполнения детям 18 лет. Cогласно Приказу №1 от 9 января 2007 года «Об утверждении перечня изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, отпускаемых по рецептам врача при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи».

Трудности диетотерапии создают атмосферу напряженности даже в очень дружных семьях. Обязательность ежедневного соблюдения диеты влечёт за собой множество сложностей и часто это приводит к распаду семьи,  ребёнок остаётся, как правило, только с матерью.

 

Рис. 3. Количество неполных семей в семьях, воспитывающих ребенка с фенилкетонурией

А так как зачастую семья остается без кормильца, то женщина вынуждена зарабатывать самостоятельно. Для этого необходимо устроить ребенка в детский сад. Специализированного детского дошкольного учреждения для детей с диагнозом фенилкетонурия не существует. Этих детей, в силу необходимости соблюдать диету, не охотно принимают в обычные детские дошкольные учреждения. По сравнению с обычными детьми ребенок, страдающий фенилкетонурией, существенно дискриминирован, хотя они ничем не отличаются от других детей в интеллектуальном плане. При положительном решении данного вопроса родители приносят питание для своих детей с собой (включая завтрак, обед и полдник), что противоречит нормам санитарно-эпидемиологического надзора. Большинство детей, получающих безбелковую диету, нелегко привыкают к аминокислотным смесям главным образом в связи с тем, что отсутствие аминокислоты фенилаланина придает смесям горьковатый привкус. У детей отмечаются рвота, диарея, потеря аппетита, головные боли, нарушения сна. Бесплатные смеси, которые выдаются, часто бывают от разных производителей, что  усугубляет ситуацию при адаптации. Также у детей, страдающих фенилкетонурией, несмотря на лечение, сохраняются нарушения в обмене катехоламинов и серотонина, а также существует недостаточность витаминов группы В, ниацина и каротиноидов. Вследствие этих и других причин эти дети имеют много сопутствующих заболеваний. Но у ребенка без выраженной умственной отсталости нет шансов пройти бесплатно даже курс массажа. Это доступно лишь детям со значительными нарушениями со стороны нервной системы, т.к. они имеют статус инвалида [14]. Поэтому для этой категории граждан необходимо содействие государства в получении медицинской реабилитации, которая существенно помогла бы улучшить их здоровье. Этим детям также необходим санаторный этап реабилитации. Но из опрошенных детей никому не предоставлялось санаторно-курортное лечение. Потому что в методических указаниях отсутствуют данные о таком заболевании, как фенилкетонурия, несмотря на очевидные факты, говорящие в пользу крайней заинтересованности в санаторно-курортном лечении детей с данным заболеванием.

Чтобы узнать больше о заболевании, расчете белка, способах приготовления тех или иных блюд, чаще всего родители прибегают к помощи других, более опытных родителей; в медико-генетический центр за помощью регулярно обращаются только половина родителей.

Организация школы питания помогла бы многим родителям ответить на бесконечное число вопросов, которые жизнь ставит перед ними. Родители как никто заинтересованы в благоприятном прогнозе заболевания, и они имеют достаточно высокую мотивацию на обучение. Мотивацию детей можно повысить, вводя в их мир знания о своей болезни и предлагая им книги и раскраски, как представлено на рисунке.

Рис. 4. Пример страницы из детского журнала для детей с фенилкетонурией

Для обучения можно использовать следующие формы обучения:

·  индивидуальное обучение: которое проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями и рекомендуется для родителей детей, которым недавно поставили диагноз и которые находятся в состоянии беспомощности, а также для беременных женщин с фенилкетонурией;

·  групповое обучение: для тех, кто уже имеет личный опыт в контроле над заболеванием.

            Структура обучающей программы должна быть устроена таким образом, чтобы последовательно раскрыть суть заболевания, доступно изложить правила расчета белка в продуктах питания и помочь адаптироваться в приготовлении диетических блюд. К занятиям по теме «Диетотерапия» можно изготовить специальные «микроплакаты» с изображением различных продуктов и блюд, используя их в качестве наглядных пособий. Можно провести занятия по эквивалентной замене блюд в игровой форме, например, "в гостях", "день рождения" и т.д. Такие формы занятий всегда более эффективны для запоминания полезной информации. Следует помнить, что многие овладевают материалом не сразу и не навсегда, поэтому в каждом занятии необходим элемент повторения пройденного материала. Накопленный личный опыт требует постоянной переоценки, поэтому через некоторое время пациентов необходимо пригласить на повторный курс обучения, сделав акцент на анализе их личного опыта.

Подводя итоги, можно утверждать, что у семей, воспитывающих ребенка с фенилкетонурией, существует множество социально-экономических и психологических проблем. Основными причинами этого является неудовлетворительная финансовая поддержка семей с больным ребенком и недостаточное понимание обществом и государством важности помощи этой категории российских граждан, а также несовершенство законодательной и нормативной базы, регулирующей защиту прав детей.  Поэтому существует необходимость изменения финансовой и правовой политики государства в обеспечении этих детей реабилитацией и социальной помощью. Также необходимо создать систему реабилитационных центров; с целью социализации и оздоровления детей, проводить организацию отдыха, в виде праздников и спортивных мероприятий; внедрить в практику медицинского персонала компьютерные технологии, организовать школу питания. И, если сегодня будут утверждены необходимые программы социальной помощи этим семьям, то завтра государству не придется нести большие расходы на содержание инвалидов.

Abstract

The urgency of the given theme is caused by wide prevalence of genetic diseases аминокислотного an exchange in modern Russia. The organization of school of a food will help many parents to provide qualitative care of the child.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник  / Н.П.Бочков. - 2-е изд., перераб. и доп. -  М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 448 с. - ISBN 5-9231-0226-9
2. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник / Н.П.Бочков. - М.: Медицина, 1997. - 288 с. - ISBN 5-225-02711-3
3. Гайнутдинов И.К. Медицинская генетика / И.К. Гайнутдинов, Э.Д. Рубан. Учебник. - Рос-тов н: Феникс, 2007. - 320с. - (СПО) ISBN 978-5-222-09585-0
4. Диетотерапия при фенилкетонурии у детей (Методические указания), http: //www.fenilenok.narod.ru                                              
5. Козлова Л.В. Основы реабилитации для медицинских колледжей: учеб. Пособие / Л.В.Козлова, С.А.Козлов, Л.А.Семененко; под общ. Ред. Б.В.Кабарухина. - Изд. 2-е - Ростов н / Д: Феникс, 2005. - 475 с. - ISBN 5-222-07125-1
6. Лильин Е.Т., Богомазов Е.А., Гофман-Кадошников П.Б. Генетика для врачей. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 256 с. - ISBN 5-225-01140-3
7. Рекомендуемые нормы потребления пищевых ингредиентов для детей. http: //www. kid. ru /padiatr/ a03. php 3.
8. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: Учебное пособие. / Под ред. Г.П. Ко-тельникова. Для студентов факультетов высшего сестринского образования, студентов медицинских колледжей.2-е изд., перераб. - Ростов н: Феникс, 2007. - 697с.: ил. - (Высшее образование). - ISBN 5-222-09840-0
9. Сестринское дело в педиатрии: практикум/ Н.Г.Соколова, В.Д.Тульчинская. - изд. 4-е, перераб. и доп. -  Ростов н/Д: "Феникс", 2007. - 342, [8] с. - (Медицина для вас).
       IBSN 987-5-222-10851-2
10. Селиванова Е.А. Наследственные болезни. Справочник практического врача. Клиника, диагностика, лечение и профилактика более 500наследственных и врожденных заболева-ний./ Е.А. Селиванова. - М.: РИПОЛ классик, 2007. - 544с. - ISBN 978-5-7905-5181-9
11. Справочник педиатра. Под ред. Н.П. Шабалова. - СПб: Питер,2007. - 672 с. - (серия "Спутник врача"). - ISBN 978-5-469-00075-4  5-469-00075-3
12. Справочник участкового терапевта. - М.: Эксмо, 2007. - 896 с. IBSN 5-699-03734-9
13. Тимолянова Е.К. Медицинская генетика для медсестер и фельдшеров. - 2-е изд. - Ростов н/Д : Феникс, 2007. - 301 с. л. - (Медицина) IBSN 978-5-222-12226-6
14. Храпылина Л.П. Реабилитация инвалидов / Л.П. Храпылина. - М.: Издательство "Экза-мен", 2006. - 415, [1] с. - ISBN 5-472-01599-5
15. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6-е изд. В двух томах. Т.2. - СПб: Питер, 2007.- 928 с. - (Серия "Национальная медицинская библиотека").
16. Nutricia ФКУ новости   8 2005
17. Nutricia ФКУ новости   9 2006


 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ

Иванова Е. В.

Спб ГУЗ Городской врачебно-физкультурный диспансер, старшая медицинская сестра

 

Постановление правительства Российской Федерации от 05.11.97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.

Медицинским сестрам отводится одна из ведущих ролей в решении задач медико-социальной помощи населению и повышении качества и эффективности медицинских услуг сестринского персонала в ЛПУ. Функции медицинской сестры разнообразны и ее деятельность касается не только диагностического и лечебного процесса, но и ухода за пациентами с целью полной реабилитации.

         Сестре приходится работать с разными категориями пациентов. И для каждого пациента сестра создает атмосферу уважительного отношения к его настоящему и прошлому, к его жизненным ценностям, обычаям и убеждениям. Она принимает необходимые меры безопасности пациента, если его здоровью угрожает опасность со стороны сотрудников или других людей.

         В спортивной медицине значение деятельности медицинской сестры, так же велико, как и в любой другой отрасли медицины. Если здоровье человека рассматривается, как динамическая гармония личности с окружающей средой, достигаемая посредством адаптации, то здоровье спортсмена неразрывно связано с адаптацией к высоким нагрузкам. Организм каждого спортсмена, добившегося высоких результатов является уникальным «механизмом», за работой которого необходимо постоянное наблюдение. Работа врача  спортивной медицины направлена на прогнозирование здоровья спортсмена, диагностику и  выбор методов реабилитации и восстановления после физических и психологических нагрузок (Разумовский Е. А., 2007). В существующих экономических условиях иметь постоянного врача, курирующего каждого спортсмена, в состоянии только крупные команды, организации, имеющие спонсоров, и команды уровня сборных страны. В остальных случаях (спортивные детско-юношеские школы, спортивные общества, клубы) на попечении одного врача находится до тысячи спортсменов, в этом случае возрастает роль медицинских сестер, работающих в спортивных организациях. На них возлагается функция контроля за выполнением назначений и рекомендаций врача, контроль за уровнем физических нагрузок, выполняемых спортсменом на учебно-тренировочных занятиях, создание комфортной психологической атмосферы в группе.

Медицинская сестра нередко приобретает дополнительные специализации (физиотерапия, функциональная диагностика, массаж, инструктор ЛФК). На стыке медицины и спорта возникла новая специальность - тренер-массажист, что дает возможность более качественно проводить реабилитацию спортсмена, так как медицинский работник лучше понимает цели тренерского штаба на данном этапе и может вносить грамотные коррективы в учебно-тренировочный процесс.

         До настоящего времени вопросы анализа работы медицинских сестер и ее оценки эффективности в спортивной медицине практически отсутствуют.

         По отчетным данным ОМО Городского врачебно-физкультурного диспансера за 2007 год было проведено 18715 углубленных медицинских обследований, 20,8% от общего числа осмотренных нуждались в лечении. Данный показатель был наибольшим (25%) среди лиц, занимающихся в группах ОФП. В остальных группах – спортсмены сборных команд, учащиеся ДЮСШ, лица, занимающиеся в спортивных секциях – от 16,7% до 20,3%. При этом закончили лечение 63% из числа нуждающихся, однако в группе лиц, занимающихся ОФП, этот процент составляет всего 35,5%, наибольшая часть лиц, закончивших лечение, это спортсмены сборных команд – 85,6%.

В течение 2007-2008 годов нами было проведено исследование эффективности работы медицинских сестер, работающих в Городском Врачебно-физкультурном диспансере и спортивных школах города.

По результатам углубленного медицинского осмотра каждому спортсмену, нуждающемуся в дальнейшем лечении, спортивным врачом даются рекомендации. В исследуемой группе структура рекомендуемых мероприятий такова: дополнительные лабораторные исследования – 37,3%; медикаментозная терапия – 27,7%;  ЛФК и массаж – 15,7%; инструментальные исследования –  10,8%; физиотерапия – 8,5%.

В ходе исследования проведен анализ сроков выполнения рекомендованных мероприятий в зависимости от структуры медицинского персонала на спортивном объекте. Было выделено  две группы наблюдения:

1.Медицинский персонал объекта представлен только врачами.

2.Медицинский персонал объекта представлен врачами и медицинскими сестрами.

         Проведенный анализ показал, что во второй группе все необходимые мероприятия проводились гораздо более оперативно, чем в первой. В частности, доля лиц, которым они были проведены в течение первой недели, соответственно составил 70 и 23,3%. Тоже отмечалось в отношении всех рекомендаций. Если проведение медикаментозной терапии в течение первой недели во второй группе было начато в 100% случаев, то в первой только в 38,4%; физиотерапевтическое лечение соответственно в 100 и 33,3%; дополнительные лабораторные исследования во второй группе были проведены в течение первой недели в 66,6%, в первой – 15,4%; занятия ЛФК и массаж во второй группе начаты в течение первой недели в 42,9%, а в первой – 0%; инструментальные исследования соответственно 50 и 20%.

Результаты проведенного эксперимента доказывают, что на спортивных объектах, где в штате медицинского персонала имеются медицинские сестры, мероприятия, рекомендованные врачом для лечения и реабилитации спортсменов, выполняются в более короткие сроки, что повышает эффективность проводимого лечения. А также важность и необходимость работы специалистов со средним медицинским образованием врачебно-физкультурной службы, которые занимаются контролем за состоянием и укреплением здоровья спортсменов.

Resume.

Тhe enlargement of the functions of nurse  to shortening the time of fulfillment therapeutically - preventive care in the athletes. Need is training specialists with secondary nursing education of the medical- physical culture service, which are occupied by control of the state and strengthening of the health of athletes.

 


 

Влияние психотерапии на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов после инсульта

Ковальчук В.В., Стоянова Е.Г., Высоцкая М.Л.,
Мелихова Е.В., Ильяйнен Е.В., Галкин А.С.

СПб государственный университет, медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

Дорожная клиническая поликлиника ОАО «РЖД»

СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»

Достаточно часто инсульты сопровождаются нарушением психоэмоционального состояния пациента. Данные нарушения препятствуют адекватному восстано­ви­тельному лечению больных, активизации их социальной и бытовой роли в жизни и, тем самым, наносят вред как самому пациенту, так и окружающим его людям. Поэтому своевременное установление изменения психоэмоционального статуса пациента, его выраженности, а также адекватная терапия имеют существенное значение в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инсульт.

Цель настоящего исследования – совершенствование психотерапевтической реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Материал и методы

В процессе проведения настоящего исследования проанализированы результаты психотерапевтической реабилитации 407 пациентов, перенесших инсульт. Средний возраст 220 женщин и 187 мужчин составил 63,7 года (от 38 до 78 лет). Все пациенты были разделены на 11 групп по 37 человек в каждой в зависимости от используемой методики психотерапии. Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (принцип matched-controled).

Изучалась эффективность таких методик психотерапии как убеждение (рациональная психотерапия), внушение наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метод самовнушения Куэ, аутогенная тренировка, каузальная, игровая, поведенческая психотерапия, арт-терапия и катарсис.

Для определения психоэмоционального статуса больных использовались шкала самооценки состояния депрессии Уэйкфилда и опросник Бэка.

Нарушение и степень восстановления различных функций пациентов и эффективность реабилитационных мероприятий оценивались с помощью шкал Линдмарка, Бартел и Скандинавской шкалы инсульта.

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ² и коэффициент неопределенности (J).   

Результаты и обсуждение

Согласно результатам исследования, убеждение, или рациональная психотерапия, в значительной мере влияет как на психоэмоциональное, так и на функциональное состояние пациентов после инсульта.

Так, среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялась рациональная психотерапия, депрессия отсутствовала у 76,5%, в группе же больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 26,7% (р < 0,0001). Кроме того, в группе пациентов, проходивших курс рациональной психотерапии, достаточное и полное восстановление отмечалось в 85,0% случаев, в группе больных, к которым не применялось убеждение, – в 33,6% (р < 0,0001).

Из всех вариантов внушения наиболее эффективным оказалось внушение наяву. Так, среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялось внушение наяву, депрессия отсутствовала у 72,4%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 29,9% (р < 0,0001). В группе пациентов, проходивших курс внушения наяву, достаточное и полное восстановление наблюдалось у 81,0% пациентов, в группе больных, к которым не применялся данный вид внушения,  – у 38,1% (р < 0,0001).

Два других вида внушения (внушение в состоянии естественного и гипнотического сна) достоверное влияние на пациентов, перенесших инсульт, не оказали. Среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялось внушение в состоянии естественного сна, депрессия отсутствовала у 56,4 %, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 47,5% (р = 0,485). В группе пациентов, проходивших курс внушения в состоянии естественного сна, достаточное и полное восстановление отмечалось у 46,9% больных, в группе пациентов, к которым не применялось данное внушение, – у 30,5% пациентов (р = 0,810).

Среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялось внушение в состоянии гипнотического сна, депрессия отсутствовала у 55,2%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 45,9% (р = 0,485). Среди пациентов, проходивших курс внушения в состоянии гипнотического сна, достаточное и полное восстановление отмечалось в 42,5% случаев, в группе больных, к которым не применялся данный вид психотерапевтического воздействия, – в 38,5% (р = 0,878).

Метод самовнушения Куэ в значительной мере влияет и на психоэмоциональное состояние, и на восстановление функций пациентов, перенесших инсульт. Среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялся метод Куэ, депрессия отсутствовала у 75,1%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 28,2% (р < 0,0001). В группе пациентов, использовавших самовнушение по методу Куэ, достаточное и полное восстановление отмено в 73,3% случаев. Среди больных, которые не применяли в своем лечении данный метод – в 48,3% случаев (р = 0,003).

В отличие от метода Куэ другой вид самовнушения, а именно аутогенная тренировка, не только не способствовали улучшению психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт, но в какой-то мере содействовали его ухудшению. Так, среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялась аутогенная тренировка, депрессия отсутствовала у 28,3%, в группе не проходивших данный вид психотерапии – у 49,1% (р = 0,055 в пользу отсутствия аутогенной тренировки). В группе пациентов, использовавших аутогенную тренировку, достаточное и полное восстановление отмечалось в 34,9% случаев, в группе больных, которые не применяли в своем лечении данный метод, – в 52,6% случаев (р = 0,322).

Каузальная и поведенческая психотерапия достоверное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов после инсульта не оказали                (р = 0,816, р = 0,104 соответственно). Так, среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялась каузальная психотерапия, депрессия отсутствовала у 48,6%, в группе же больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 51,4%. Среди пациентов, проходивших поведенческую психотерапию, депрессия отсутствовала у 59,5%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 40,5%. Данные методики не оказали достоверное влияние и на восстановление неврологических функций (р = 1,0, р = 0,763 соответственно).

Применение игровой психотерапии и катарсиса вызывает достоверное улучшение психоэмоционального состояния (р = 0,011, р = 0,036 соответственно). Среди пациентов, проходивших игровую психотерапию, депрессия отсутствовала у 64,9%, среди не проходивших – у 35,1%. Среди пациентов, проходивших катарсис, депрессия отсутствовала у 62,2%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 37,8%.  В отличие от влияния на психоэмоциональное состояние игровая психотерапия и катарсис не оказали достоверное влияние на функциональное состояние пациентов             (р = 0,077, р = 0,501 соответственно).

Арт-терапия в достоверной степени улучшает и психоэмоциональное, и функциональное состояние пациентов, перенесших инсульт. Среди пациентов, в рамках психотерапевтического лечения которых применялась арт-терапия, депрессия отсутствовала у 69,4%, в группе больных, кто не проходил данный вид психотерапии, – у 29,9 % (р < 0,0001). В группе пациентов, проходивших курс арт-терапии, достаточное и полное восстановление отмечалось в 70,7% случаев, в группе больных, к которым не применялся данный вид психотерапевтического воздействия, – в 50,9 % случаев (р = 0,034).

Таким образом, согласно результатам исследования наиболее эффективными и оправданными методиками психотерапии при реабилитации постинсультных пациентов являются такие как убеждение, или рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия, в меньшей степени – игровая психотерапия и катарсис. Остальные виды психотерапевтического воздействия не оказали достоверное влияние на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов, а использование такого метода как аутогенная тренировка и вовсе приводило к отрицательным результатам.

Abstract

This report is devoted to the results of investigation of efficiency of different methods of psychotherapy in stroke patient’s rehabilitation. The positive, neutral and negative methods of psychotherapy were defined.

 


 

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ

ОТДЕЛЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Ковальчук В.В., Гусев А.О., Молодовская Н.В., Марутенков Г.Л., Борисов А.В.

СПб государственный университет, медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»

СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»

СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения пациентов после инсульта ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, а также социальной и бытовой дизадаптации человека.

Целью реабилитации является возвращение пострадавшего к бытовой и профессиональной деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

В то же время организация реабилитации пациентов после инсульта в настоящее время требует дальнейшего совершенствования и реорганизации.

Цель настоящего исследования состоит в улучшении качества восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.

Материалы и методы

В процессе проведения настоящего исследования проанализированы результаты реабилитации 1150 пациентов, перенесших инсульт. Средний возраст 657 женщин и 493 мужчин составил 66,6 года (от 38 до 84 лет). Все пациенты были разделены на две группы по 575 человек в каждой в зависимости от соблюдения (группа №1) и не соблюдения (группа №2) мультидисциплинарного принципа ведения больных.   

 Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (принцип matched-controled).

В ходе проведения исследования проанализированы следующие показатели эффективности проводимой реабилитации: степень восстановления неврологических функций, достигнутый уровень бытовой адаптации, независимость при выполнении различных бытовых функций, возвращение к трудовой деятельности, психоэмоциональное состояние.

Нарушение и степень восстановления различных функций пациентов, а также эффективность реабилитационных мероприятий оценивались с помощью шкал Линдмарка, Бартел и Скандинавской шкалы инсульта.

Уровень бытовой адаптации больных оценивался по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон.

Для определения психоэмоционального статуса больных, перенесших инсульт, были использованы шкала самооценки состояния депрессии Уэйкфилда и опросник Бэка.

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ² и коэффициент неопределенности (J).

В состав мультидисциплинарной бригады (МДБ) входили врачи-неврологи, специализированные медицинские сестры, логопеды, методисты лечебной физической культуры (ЛФК), эрготерапевты, психологи, помощники среднего медицинского персонала, социальные работники.

Перечислим принципы деятельности МДБ, использованные при ведении пациентов членами данной бригады в условиях стационарной реабилитации.      

·        совместное проведение осмотра и оценка состояния пациента и степени нарушения функций;

·        совместное составление списка проблем пациента;

·        совместная постановка целей реабилитации;

·        совместное составление плана ведения пациента;

·        совместное обсуждение особенностей ведения больного не реже одного раза в неделю;

·        осуществление мониторирования состояния пациента, и контроль всех изменений, которые могут указывать на развитие осложнений;

·        планирование выписки.     

Результаты и обсуждение

Согласно результатам проведенного анализа, степень восстановления постинсультных пациентов в значительной мере определяется наличием или отсутствием в стационарах неврологической реабилитации МДБ, что продемонстрировано в табл. 1.

Так, отсутствовало восстановление или было минимальным лишь у 8,7% больных среди тех, кто проходил реабилитационное лечение с помощью МДБ, и у 25,6% пациентов из числа тех, кто проходил реабилитацию без участия МДБ. Достаточное и полное восстановление наблюдалось у 74,0%  больных в первой группе и у 45,5% пациентов во второй группе.  

Таблица 1. Распределение пациентов по степени восстановления неврологических функций в зависимости от наличия или отсутствия МДБ при проведении реабилитации (в % к итогу)

Степень восстановления

Наличие МДБ

Отсутствие МДБ

Отсутствует

1,2

8,3

Минимальная

7,5

17,3

Удовлетворительная

17,3

28,9

Достаточная

44,9

32,6

Полная

29,1

12,9

Итого

100,0

100,0

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001.

Использование МДБ при ведении пациентов в условиях стационарной реабилитации играет значительную роль в социальной и профессиональной адаптации пациентов, перенесших инсульт. Так, в группе пациентов, у которых реабилитацию проводили члены МДБ, 32,6% больных вернулись к прежней профессиональной деятельности. Данный показатель среди пациентов, у которых реабилитация проводилась без участия МДБ, составляет 12,3%.

Кроме того, участие в реабилитационном процессе МДБ существенно влияет на восстановление независимого выполнения основных бытовых навыков (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по способности независимого выполнения бытовых навыков в зависимости от наличия или отсутствия МДБ при проведении реабилитации (в % к итогу)

Показатель

Отсутствие МДБ

Наличие МДБ

Туалет

Независимость

48,8 (244)

82,2 (411)

Зависимость

51,2 (256)

17,8 (89)

Умывание

Независимость

77,8 (389)

96,2 (481)

Зависимость

22,2 (111)

3,8 (19)

Принятие ванны

Независимость

39,4 (197)

62,6 (313)

Зависимость

60,6 (303)

37,4 (187)

Одевание

Независимость

58,4 (292)

90,2 (451)

Зависимость

41,6 (208)

9,8 (49)

Прием пищи

Независимость

89,8 (449)

98,8 (494)

Зависимость

10,2 (51)

1,2 (6)

Приготовление пищи

Независимость

39,6 (198)

82,2 (411)

Зависимость

60,4 (302)

17,8 (89)

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001.

Согласно результатам исследования, представленным в табл. 3, наблюдаются существенные различия в достижении общей бытовой независимости между группами пациентов, при реабилитации которых соблюдался и не соблюдался мультидисциплинарный принцип их ведения. Так, среди пациентов первой группы бытовая адаптация отсутствовала или была минимальной в 4,3% случаев, а среди больных второй группы – в 17,8%. Напротив, достаточная и полная бытовая адаптация наблюдалась у 70,1% пациентов первой группы и у 47,7% – второй.

Таблица 3. Распределение пациентов по степени бытовой адаптации в зависимости от наличия или отсутствия МДБ при проведении реабилитации (в % к итогу)

Степень

бытовой адаптации

Наличие МДБ

Отсутствие МДБ

Отсутствует

0,0

7,2

Минимальная

4,3  

10,6

Удовлетворительная

25,6 

34,5

Достаточная

41,0

29,2

Полная

29,1   

18,5

Итого

100,0

100,0

П р и м е ч а н и е.  Достоверные различия на уровне р < 0,0001.

Кроме всего прочего, участие в реабилитационном лечении МДБ в значительной степени влияет на психоэмоциональное состояние пациентов, перенесших инсульт. Среди пациентов, кто был реабилитирован с участием специалистов МДБ, депрессия через год после атаки инсульта отсутствовала у 71,2% больных, в группе же больных, кто проходил лечение в реабилитационных центрах без помощи МДБ, – у 25,7%. При наличии депрессии в группе пациентов, в реабилитации которых принимала участие МДБ, легкая ее степень наблюдалась у 53,3% больных, а тяжелая – у 27,1%. В группе больных, у которых отсутствовала помощь МДБ, аналогичные показатели составляют соответственно 33,2% и 57,3%.

Таким образом, результаты исследования убедительно свидетельствует о том, что проведение реабилитации МДБ в значительной степени влияет на ее эффективность. Мультидисциплинарный подход к проведению реабилитации больных, перенесших инсульт, благоприятно влияет как на степень восстановления различных функций пациентов, так и на их социальную, профессиональную и бытовую адаптацию. Кроме того, использование МДБ положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии человека.

Проведенный анализ показывает необходимость как можно более полного охвата стационарных реабилитационных отделений МДБ для проведения восстановительного лечения больных, перенесших инсульт.

Abstract

This report is devoted to the results of investigation of efficiency of multidisciplinary approach to stroke patient’s rehabilitation. The results of investigation testify, that the level of social and daily adoptation and independency depend on the keeping to multidisciplinary principle of rehabilitation. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНВАЛИДИЗИРУЮЩИМИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Ковальчук В.В.

СПб государственный университет, медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»

Восстановительное лечение пациентов с неврологическими заболеваниями должно начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние, то ведение пациента, особенно с инсультом, должно проходить под девизом: «Ни минуты покоя», что позволяет в наиболее короткие сроки и в более полном объеме реабилитировать пациента, а также предупредить развитие возможных осложнений.

Предлагаем Вашему вниманию руководство по срокам расширения режима пациентов, перенесших инсульт [2].

Сроки расширения режима при ишемическом инсульте.

·        1-е сутки – пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15–30 минут 3 раза в день (угол изголовья – 30°).

·        3-е сутки – пациент может быть посажен на кровати со спущенными ногами на 15 минут (в первый раз) – 60 минут (в последующем при хорошей переносимости).

Примечания:

- пациент должен быть переведен в положение «сидя» максимально пассивно,

- пациенту должна быть обеспечена полная поддержка – опора под спину и с боков,

- стопы должны полностью стоять на подставке или на полу.   

·        5–7-е сутки – переход в вертикальное положение.

Примечания:

- перевод в вертикальное положение осуществляется с помощью 1-го или 2-х человек,

- перевод в вертикальное положение осуществляется при возможности соблюдения статического и динамического равновесия в положении «сидя».

При геморрагическом инсульте вопрос расширения режима решается в индивидуальном порядке.

Противопоказания к активному расширению режима:

·        наличие признаков высокого внутричерепного давления, отека и дислокации структур головного мозга;

·        наличие внутричерепных гематом, отличающихся следующими характеристиками:

- источник – разрыв аневризмы сосуда,

- объем – более 30 см³,

- локализация – в непосредственной близости со стенкой желудочков головного мозга;

·        угнетение сознания до сопора или комы;

·        расширение режима может быть ограничено выраженной сердечно-легочной недостаточностью, пониженным сердечным выбросом и наличием мерцательной аритмии.

Необходимо отметить условия и критерии успеха восстановительного лечения.

1. Грамотное определение целей лечения, которые должны отличаться следующими характеристиками.

Согласованность и специфичность (учитываются приоритеты и пожелания пациента и его родственников).

Реалистичность целей, поскольку невозможность их достижения окажет негативное влияние на состояние как пациента, так и специалистов (учитываются функциональное состояние и имеющиеся ресурсы пациента).

Измеряемость целей, что заключается в возможности для специалистов определенно утверждать, достигнуты цели или нет.

Временная определенность целей (определяется промежуток времени, в течение которого цель будет достигнута). По данному показателю реабилитационные цели подразделяются на долгосрочные, которые достигаются в течение недель и месяцев, и краткосрочные, достигаемые в течение дней и недель.

Приведем примеры грамотно поставленных долго- и краткосрочных целей [1].

Долгосрочная цель: «Пациент Н. вернется после выписки домой и будет жить в нем самостоятельно». Краткосрочные цели: «Пациент Н. к 15-му апреля будет самостоятельно вставать по  утрам», «Пациент Н. 27-го апреля проведет первый день полностью самостоятельно».

Долгосрочная цель: «Пациент Н. обретет полную независимость во всех аспектах повседневной жизнедеятельности». Краткосрочные цели: «Пациент Н. лишь до 15-го апреля будет одеваться с помощью вербальных подсказок», «Пациент Н. к 22-му апреля будет самостоятельно выбирать и надевать одежду на верхнюю половину туловища».

2. Грамотное определение проблем пациента. Необходима краткая, но четкая формулировка проблем.

Примеры неудачных и удачных формулировок проблем пациента приведены в табл. 1 [1].

Таблица 1. Примеры формулировок проблем пациента

Неудачная формулировка

Удачная формулировка

плохая подвижность

пациент не может пересаживаться в кресло и прикроватный туалет

пациент не в состоянии производить хозяйственную деятельность

пациент не в состоянии приготовить себе бутерброды

3. Стандартизированная оценка динамики состояния и степени функционального восстановления пациента с использованием различных валидизированных шкал.

4. Вовлечение в лечебный процесс пациента и его родственников:

·        обучение родственников правильному уходу за пациентом,

·        анализ достигнутых целей или причин неудач совместно с пациентом и его родственниками.

5. Знания и мастерство всех специалистов, участвующих в проведении восстановительного лечения.

6. Способность понять, что мешает выздоровлению.

7. Отношение к пациенту как к личности.

8. Определенная доля разумного риска.

Одним из основных направлений восстановительного лечения неврологических пациентов является физическая реабилитация, основная суть которой заключается в следующем.

·        Пациент не должен лежать на спине.

·        Кисть паретичной руки всегда должна находиться в среднефиизиолгическом положении.

·        Паретичная нога ни во что не должна упираться.

·        Максимально ранняя активизация пациента – перевод в положение «сидя».

·        Создание оптимального расположения пациента в положении «сидя» – пересаживание пациента в прикроватное кресло, поддерживая паретичную руку и подложив подушку под локоть.

·        Пациент не должен есть лежа в постели.

·        Ранняя вертикализация пациента.

·        Обеспечение движений в туловище.

·        Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.

Одним из основных правил реабилитации, как было указано выше, является недопустимость пребывания пациента в положении «лежа» на спине, причинами чего являются существенные негативные последствия подобного расположения больного, к которым относятся следующие.

1. Недостаточная респираторная функция.

2. Высокий риск аспирации слюной.

3. Отрицательное рефлекторное влияние:

·        симметричный шейный тонический рефлекс – сгибание шеи на высокой подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге;

·        асимметричный шейный тонический рефлекс – при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке противоположной стороны.

4. Возможность появления болей в спине.

5. Удручающее психоэмоциональное состояние – ощущение себя тяжелым инвалидом.

Если все-таки возникает необходимость кратковременного пребывания пациента на спине, необходимо соблюдение следующих правил его нахождения в данном положении.

·        Голова пациента должна располагаться по средней линии.

·        Туловище на пораженной стороне вытянуто.

·        Паретичное плечо поддерживается подушкой 3–4 см высотой.

·        Под ягодичной мышцей находится плоская подушка 1,5–2 см высотой.

·        Ничего не должно находиться на руке и ладони.

·        Стопа ни во что не должна упираться.

ЛИТЕРАТУРА

1. Камаева О.В., Полина Монро, Буракова З.Ф. и др. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 1. Организация Инсультного Блока / Под ред. А.А. Скоромца. – СПб., 2003. – 34 с.

2. Сорокоумов В.А. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. – СПб.: Человек, 2002. – 48 с.

Abstract

This report is devoted to the principles and features of neurological patients’s rehabilitation. The factors which have influence on results of rehabilitation are reflected.

 

 


 

ФИЗИОТЕРАПИЯ КАК МЕТОД КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Ковальчук В.В., Молодовская Н.В.

СПб государственный университет, медицинский факультет

Кафедра госпитальной терапии

СПб ГУЗ «Городская больница №38 им. Н.А. Семашко»

Одним из важнейших условий снижения уровня инвалидизации при инсультах является использование всего арсенала восстановительного лечения. Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) представляет собой один из методов комплексного восстановительного лечения больных, перенесших инсульт.

Основными целями ФТЛ при реабилитации постинсультных больных являются следующие: формирование общих адаптивных реакций организма человека, улучшение мозговой гемодинамики, восстановление движений в паретичных конечностях, уменьшение выраженности или предупреждение развития мышечных контрактур и спастичности, уменьшение вегетативно-трофических расстройств, восстановление чувствительности, противоболевое действие, улучшение психоэмоционального состояния.

Целью настоящего исследования является совершенствование восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт, а задачей – проведение сравнительной характеристики эффективности различных видов физиотерапии при проведении данного лечения.

Материалы и методы

Проведен анализ восстановительного лечения 688 пациентов, перенесших инсульт. Средний возраст 376 женщин и 312 мужчин составил 69,7 года.

Анализировалось влияние электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой (ДМВ) терапии, свето-, озокерито-, парафинолечения.

Группы исследования:

·        сравнительная характеристика разных видов ФТЛ – 8 групп по 86 человек;

·        сравнительная характеристика различных локализаций электрофореза (глазозатылочная, воротниковая) – 2 группы по 43 человека;

·        сравнительная характеристика различных локализаций ДМВ-терапии (воротниковая, конечности) – 2 группы по 43 человека.

Кроме того, для проведения сравнительной характеристики эффективности различных видов ФТЛ была сформирована контрольная группа пациентов, состоявшая из больных, которые подбирались по принципу случайной выборки (по методу конвертов) в равномерном числе из каждой терапевтической группы исследования того или вида ФТЛ за исключением группы пациентов, проходивших тот вид физиотерапии, эффективность которого изучалась в данном конкретном случае.

Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел, Линдмарка и Скандинавской. Соответственно полученным результатам степень восстановления определялась следующим образом: отсутствие восстановления – среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% баллов от их максимального количества; минимальное – 30–49%; удовлетворительное – 50–74%; достаточное – 75–94%; полное – более 94%.

Критериями включения пациентов в исследование являлись подтверждение диагноза с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии; степень нарушения неврологических функций (30% и менее от максимального количества баллов, набранных по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской).

Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (принцип matched-controled).

Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ² и коэффициент неопределенности (J).

Результаты и обсуждение

Согласно результатам исследования, видами ФТЛ, которые в достоверной степени улучшают функциональное состояние пациентов после инсульта, являются электростимуляция СМТ (р < 0,0001), магнитотерапия (р < 0,0001), электрофорез (р < 0,01) и озокеритотерапия  (р < 0,05). Такие виды физиотерапии как дарсонвализация, ДМВ-терапия, свето- и парафинолечение достоверное влияние на улучшение функционального состояния пациентов не оказывали (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по степени восстановления функций в зависимости от применения тех или иных видов ФТЛ, % (абсолютное число)

Степень

восстановления

Вид ФТЛ

СМТ

Магнито-

терапия

Электро-

форез

Дарсон-

вализация

ДМВ-

терапия

Свето-

лечение

Озокето-

терапия

Парафино-

терапия

Отсутствует

1,2 (1)*

1,2

(1)*

3,5

(3)**

7,0

(6)

4,7

(4)

10,5

(9)

3,3

(3)***

7,0

(6)

Минимальная

4,7 (4)*

5,8

(5)*

5,8

(5)**

9,3

(8)

9,3

(8)

17,4 (15)

5,3

(5)***

11,6

(10)

Удовлетворительная

26,7 (23)*

22,1 (19)*

22,1

(19)**

45,3

(39)

43,0 (37)

44,2 (38)

44,7

(38)

38,4

(33)

Достаточная

39,5 (34)*

43,0 (37)*

45,3

(39)**

19,8

(17)

25,6 (22)

19,8 (17)

27,2 (23)***

26,7

(23)

Полная

27,9 (24)*

27,9 (24)*

23,3

(20)**

18,6

(16)

17,4 (15)

8,1

(7)

19,5 (17)***

16,3

(14)

Всего

100,0 (86)

100,0

(86)

100,0

(86)

100,0

(86)

100,0

(86)

100,0

(86)

100,0

(86)

100,0

(86)

П р и м е ч а н и е. Достоверные различия с контрольной группой: * – на уровне р < 0,0001; ** – на уровне р < 0,01; *** – на уровне р < 0,05.

Результаты исследования позволили сделать вывод о достоверно большей эффективности глазозатылочной локализации электрофореза по сравнению с воротниковой их локализацией (р = 0,036). Среди пациентов, у которых применяли глазозатылочную локализацию электродов, достаточное и полное восстановление наблюдалось в 81,4% случаев, а минимальное и его отсутствие – в 4,6%. Аналогичные показатели для пациентов, проходивших электрофорез с воротниковой локализацией электродов, составили соответственно 55,8% и 14,0%.

Различия в эффективности разных локализаций электродов при проведении ДМВ-терапии были недостоверно значимыми (р = 0,784).

Abstract

This report is devoted to the results of investigation of efficiency of different methods of electrical and magnetic therapy in stroke patient’s rehabilitation.

 


 

Эффективность применения комплексного восстановительного лечения панических атак

Лефтерова К. С., Суслова Г. А., Чухловина М. Л.

Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, Санкт-Петербург

Кафедра реабилитологии ФПК и ПП

Приступами паники называются внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. В некоторых случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека [1].

Этиология панического расстройства во многом остается неясной. Во всяком случае, при этом состоянии имеет состояние страха и тревоги – это ответная реакция на жизнеугрожающее проявление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт, связанный с прошлым или настоящим. Поэтому реакция тревоги в данном случае – это попытка мобилизовать и упредить опасность для собственного «Я».
Панические атаки имеют серьезную генетическую основу: обнаружена семейная отягощенность по данному состоянию (заболеванием страдает 15–17% родственников первой степени), описана также большая конкордантность у однояйцовых близнецов (80–90%) [14]. Паническое расстройство манифестирует в молодом (до 30–35 лет), социально активном возрасте [9]. Согласно    МКБ-10 основным признаком панического расстройства (F. 41.0) являются повторные приступы тяжелой тревоги (панические атаки), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги сочетается с различными вегетативными (соматическими) симптомами [7]. Паническая атака диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх, часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с паникой. Должны присутствовать четыре или более перечисленных симптомов [5]:  учащенное сердцебиение; потливость; озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи; ощущение нехватки воздуха или удушья; боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; тошнота или абдоминальный дискомфорт, жидкий стул; ощущение головокружения, неустойчивость или пошатывание при ходьбе, ощущение легкости в голове или предобморочное состояние; ощущение дереализации, деперсонализации; страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях; ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Целью настоящего исследования было изучение эффективности и переносимости комплексного лечения (включающего медикаментозную терапию и рефлексотерапию) у пациентов с паническими атаками.

Материалы и методы исследования

Изученная выборка сформирована из числа больных, находившихся на амбулаторном лечении у невролога с диагнозом: панические атаки. Отбор больных, составивших изученную выборку, проведен на основе следующих критериев. Критерии включения: соответствие клинической картины на момент обследования критериям МКБ-10       (F. 41.0), зрелый возраст (от 18 до 65 лет). Критерии исключения: органические поражения ЦНС, манифестные формы шизофрении, злоупотребление психоактивными веществами, беременность, аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов. Изученная выборка включает 60 больных (16 мужчин и 44 женщины); средний возраст 39,8±2,5 года. Длительность панических атак от 3 мес. до 1,5 года.

Из выборки пациентов были сформированы 3 группы по 20 человек: первая (контрольная) группа получала только медикаментозную терапию (антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) в соответствующих дозировках в течение 16 недель (с перерывом между двумя курсами в 4 недели). Вторая группа получала комплексное лечение, включающее назначение медикаментозной терапии (равнозначной с первой группой) и проведение рефлексотерапии в течение 16 недель (курсами по 10 сеансов с перерывом 4 недели). Третья группа получала исключительно рефлексотерапию.

Эффективность терапии оценивалась по динамике исходных показателей шкалы общего клинического впечатления (CGI), шкалы Гамильтона (HDRS-21) для депрессий, шкалы оценки панических атак и приступов тревоги на 1, 2, 3, 4, 8-16-й неделе терапии. Критерии для итоговой оценки эффективности терапии: “улучшение” или “выраженное улучшение” по CGI, выраженности депрессии и тревоги по HDRS-21 более чем на 50% по сравнению с исходным суммарным баллом, значимое снижение частоты и/или интенсивности тревожных расстройств по соответствующей шкале.

Результаты и обсуждение исследования

Все 60 пациентов полностью завершили исследование. Эффективность исследуемых методов лечения по шкале CGI, отражающей динамику наблюдаемых клинических проявлений в процессе лечения и его результаты после окончания курса терапии, составила 22,1% в первой группе; 63,3% - в третьей группе; 78,5% - во второй группе. Средний суммарный показатель динамики депрессивных расстройств, оцененной по шкале HDRS-21, к моменту окончания курса терапии снижался до 19 баллов в первой группе; до 9 баллов во второй группе; до 10 баллов в третьей группе  против исходных 29 (p<0,01).

Происходило обратное развитие собственно тревожных расстройств. Регистрировались субъективно значимые для пациентов признаки улучшения состояния: частичное восстановление способности к продуктивной деятельности, уменьшение физического напряжения, чувства тревоги. Начиная со 2-й недели терапии тенденция к редукции тревожных расстройств проявлялась также снижением частоты и интенсивности панических пароксизмов, сокращающихся почти вдвое, а к завершению курса терапии – почти полной редукцией симптомов панического расстройства во второй и третьей группе и частичная редукция панических пароксизмов в первой группе. Таким образом, показана целесообразность комплексного и целенаправленного восстановительного лечения пациентов с приступами панических атак.

Выводы

Проведенное нами исследование показало высокую эффективность и переносимость комплексного восстановительного лечения панических атак. Рефлексотерапия, как основной метод комплексного лечения позволила значительно снизить дозировки лекарственной терапии.

Resume

Results of inspection and treatment of 60 patients with panic attacks are analysed. Treatment was spent by following methods: medicamentous therapy, reflexotherapy. As a result of research it is established, that reflexotherapy as the basic method of complex treatment, allows to lower dosages of medicinal therapy considerably.

Литература

1.           Вейн А. М., Дюкова Г. М., Воробьева О. В., Данилов А. Б. Панические атаки. (Неврологические и психофизиологические аспекты). // Инст. Мед. Маркетинга - С-Пб. - 1997. – 304 с.

2.           Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетососудистая дистония. – М., 1981. – 320 с.

3.           Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен-форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом // Лечение нервных болезней. 2002. № 3 (8). С. 38–41

4.           Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф. Динамика невротических расстройств с вегетативными пароксизмами. // Журн. неврол. и психиатр. – 1988. –  № 4. – C. 74 – 79.

5.           МКБ-10 Междунаpодная классификация болезней (10-й пеpесмотp). Классификация психических и поведенческих pасстpойств. (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ // Под pед. Hуллеpа Ю.Л., Циpкина С.Ю. - Россия. - С-Пб. - "АДИС". – 199

6.           Вельховер Е.С., Никифоров В.Г. Основы клинической рефлексологии. - М.: Медицина, 1984. - 224с.

7.           Зеленина Е.В. Соматовегетативный симптомокомплекс в структуре депрессий (типология, клиника, терапия). // Авторефанд.мед.наук. – Москва, 1997. – 23 с.

8.           Иванов С.В., Кадушина Е.Б., Захарчук Т.А. Современные серотонинэргические антидепрессанты в терапии панического расстройства (опыт применения препарата цитолапрам в амбулаторной практике). // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – т. 3. – № 2. – С. 95  – 98.

9.           Маколкин В.И., Аббакумов С.А., Сапожникова А.А. Нейроциркуляторная дистония (Клиника, диагностика, лечение). – Чебоксары, 1995.

10.      Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. – 2000. – Т. 100. –  № 12. – C. 4 – 12.

11.      Breier A., Charney D., Heninger C. Agoraphobia with panic attacks. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1986. - V. 43, - N 11. - 1029-1036.

12.      Lepola UM; Wade AG; Leinonen EV; Koponen HJ; Frazer J; SjЁodin I; Penttinen JT;  Pedersen T; Lehto HJ A controlled, prospective, 1-year trial of citalopram in the treatment of panic disorder. // J. Clinic. Psychiatry, - 1998 - V. 59, - N10, - 528-34.

13.      Wade A. G. Antidepressants in Panic disorder. // Intern. Clinic. Psychopharmacol. -1999, - N14 (Suppl.2) - S13-S17.

14.      Toner B.B., Garfinkel P.E., Jeejeebhoy K.N., et al. Self-schema in irritable bowel syndrome and depression. // Psychosom. Med. – 1990. – V. 52. – P. 149 – 155.\

 

             Регистрационная форма

1.     Лефтерова Кира Сергеевна

2.     Аспирант

3.     Городская поликлиника №15 врач-невролог

4.     doc_kira@mail.ru

5.     8 911 798 34 05 с 9.00 до 22.00

6.     Адрес сайта  ВУЗа: www.gpma.ru

 


 

МЕТОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Марутенков Г.Л., Ковальчук В.В.

СПБ ГУЗ «Городская Мариинская больница»

Наиболее частой причиной инвалидности у больных с инсультом являются двигательные нарушения, а также нарушения постуральной функции, т.е. снижение способности к поддержанию позы и равновесия.

Нарушения ходьбы и равновесия может происходить при поражении различных отделов статолокомоторной системы. Так при поражении лобных долей головного мозга возникают расстройства планирования движений, при поражении пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем происходит снижение мышечной силы в пораженных конечностях, нарушается  координация, а также точность и плавность движений [1].

У пациентов с гемипарезом часто наблюдается “pusher syndrome”, когда в результате нарушения рецепции и восприятия тела в пространстве, больные ощущают свое тело ориентированным правильно, в то время как оно отклонено в одну сторону. Такие больные используют непораженные конечности для активного «отталкивания» при передвижении, что вызывает отклонение тела от вертикальной оси . “Pusher syndrome” возникает, как правило, при поражении заднего талямуса, и менее часто, при поражении островка и постцентральной извилины [2]  Pusher syndrome” также приводит к нарушению постуральной функции и, как следствие, может предрасполагать к  падениям.

Другой причиной нарушения постуральной функции у больных после инсульта является поражение сенсорных систем. Около 50% пациентов, перенесших инсульт, имеют сенсорные нарушения [1]. В большинстве случаев сенсорные нарушения приводят к значительному снижению или потери информации от паретичной ноги, в результате страдает построение программы ходьбы.

Таким образом, нарушение постуральной функции и падения у больных с инсультом  являются серьезной проблемой, которую необходимо учитывать при построении реабилитационных программ.

Несомненно, самым действенным средством восстановления постуральной функции и снижения риска падений является проведение активной двигательной реабилитации. В нашей работе для восстановительного тренинга, направленного на улучшение постуральной функции и снижения риска падений у больных с инсультом мы применяли занятия на тренажере «Баланс-Система SD».

 

Материал и методы

Были проанализированы результаты лечения 150 больных, находившимся в раннем восстановительном периоде инсульта. Всем больным для подтверждения диагноза была выполнена КТ или МРТ головы. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 52,06 года. Женщин было 54 (36%), мужчин - 96 (64%). По характеру инсульта больные распределились следующим образом: у 126 больных (84%)  инсульт имел ишемический характер, у 98 (78%) больных этой подгруппы локализация поражения отмечалась в вертебробазилярном бассейне, у 28 (22%) больных – в каротидном. У 24 (16%) пациентов инсульт носил геморрагический характер, из них у 18(75%) больных отмечалась субтенториальная локализация инсульта, у 6(25%) больных – супратенториальная. Больные не имели грубых двигательных или когнитивных нарушений, могли самостоятельно передвигаться, правильно понимали тренировочное задание. Все пациенты были разделены на две группы по 75 человек в каждой в зависимости от прохождения (терапевтическая группа) или не прохождения (контрольная группа) занятий на тренажере «Баланс-система SD», представители которых подбирались по принципу matched-controled, т.е. были сопоставимы по возрасту, полу, типу инсульта, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию, а также другим проводимым  видам и методам восстановительного лечения. В ходе исследования были получены статистически достоверные данные, основанные на обработке показателей стандартизированных по перечисленным признакам сопоставимости групп лечения. В проведенном исследовании использовался тренажер «Баланс-Система SD» производства Biodex Medical Systems Inc.,США. Для инструментальной оценки постурального контроля пациентов проводилось тестирование по программе Fall Risk Test (тест риска падения), установленной на тренажере. Для клинической оценки постурального контроля использовался тест на устойчивость стояния (Standing Balance Test, R.Bohannon, 1989; D.Wade, 1992).

Среднее значение теста устойчивости стояния у пациентов до начала занятий на тренажере составило 1,92±0,51 балла, значение показателя теста риска падения – 3,80±0,89 балла. Так как  нарушения устойчивости и паттерна ходьбы коррелируют  с индексом Бартел [3], также проводилась оценка с помощью этого теста. Среднее значение индекса Бартел у больных  перед началом занятий составило 75,93±5,93 балла. Тестирование проводилось перед курсом занятий на тренажере и сразу после окончания курса.

 

Результаты

Все больные хорошо переносили занятия на тренажере «Баланс-система SD», восемь пациентов отмечали появление кратковременного головокружения во время первых двух занятий, которое в дальнейшем не повторялось.

Значение индекса Бартел после курса лечения в терапевтической группе составило 86,73±5,84 балла, в контрольной  группе - 79.66±7,05 балла. Таким образом, наблюдаются достоверно значимые отличия между пациентами терапевтической и контрольной групп после курса лечения по динамике индекса Бартел: 7,06±2,81 балла (р<0,05).

Кроме того, согласно результатам проведенного исследования, применение тренажера Баланс-система SD в восстановительном лечении пациентов после инсульта достоверно снижает риск падения. Так, среднее значение показателя теста риска падения (Fall Risk Test) в терапевтической группе составило после курса лечения 2,20±0,99 балла, тогда как в контрольной – 3,67±0,67 бала (меньшее количество баллов соответствует меньшему риску падения), достоверно значимое различие между пациентами терапевтической и контрольной групп по тесту риска падения составило 1,47±0.76 балла (р<0,05).

Об улучшение способности к постуральному контролю можно судить по динамике оценки теста на устойчивость стояния (Standing Balance Test). Значение теста после лечения составило в терапевтической группе 3,54±0,50 балла, в контрольной группе - 2,64±0,60 балла, достоверно значимая разница в динамике показателя теста составила 0,90±044 балла (р<0,05), т.е согласно результатам исследования, способность к поддержанию вертикального положения у больных терапевтической группы после лечения стала выше, чем у больных контрольной группы.

Выводы

 

1.                             Включение в программу двигательной реабилитации занятий на тренажере «Баланс-Система SD» достоверно улучшает постуральную функцию и снижает риск падения у больных после инсульта.

2.                             Улучшение постуральной функции у больных после инсульта повышает способность этих больных к самообслуживанию.

Литература

1.     И.В.Дамулин. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения.     Cons.Med. Справочник поликлинического врача. Том 5, №4, 2007.

2.     Karnath HO. Pusher syndrome – a frequent but little-known disturbance of body orientation perception. J Neurol. 2007 Apr; 254(4):415-24.

3.     P.W.Overstall. Fall after strokes. BMJ. 1995 July 8; 311(6997): 74-75.


 

ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ

Марьеха Е.В., Суслова Г.А.

СПБ Государственная педиатрическая медицинская академия

Кафедра реабилитологии ФПК и ПП СПБГПМА

Особенности диагностики и комплексного лечения компрессионно-ишемической невропатии лицевого нерва с использованием иглорефлексотерапии.

        Вступление. Невропатия лицевого нерва, проявляющаяся преимущественно прозопарезами или прозоплегиями, вследствие нарушения нервно-мышечной передачи, среди заболеваний периферической нервной системы занимает второе место после вертеброгенных. Распространенность составляет около 20 случаев на 100 000 человек ( 2-3%) [1,2],  преобладающий возраст от 3 до 65 лет, не удается выявить сезонных и половых различий [3]. Следует отметить, что выздоровление наступает в 73-80% случаев, однако у части больных от 28,8%- 32.2% может наблюдаться частичный регресс симптоматики, или формирование контрактуры мимических мышц с патологическими  синкинезиями, дискинезиями и др. [4,5]. Эти состояния отличаются хроническим течением и плохо поддаются лечению [2,3,4].

        Цель работы: разработать и научно обосновать эффективность комплексного подхода в диагностике и  лечении компрессионно-ишемической невропатии  лицевого нерва по индивидуальной программе, с учетом топического поражения, степени выраженности клинических проявлений заболевания и уровня энергетического дисбаланса в  системе каналов.

Материалы и методы. Для решения поставленных задач был проведен анализ эффективности диагностических и лечебных мероприятий у 38 больных невропатией лицевого нерва. По этиологии заболевание  всех больных расценено как идиопатическая невропатия (простудный паралич Белла). В основную группу вошли 20 пациентов, группу контроля составили 18 человек. Заболевание чаще встречалось у лиц  молодого (до 30 лет)16 человек -43 %, от 30-до 50 лет -12 человек 31%, от 50 до 65 лет -10 человек -26%.

В основной группе женщин было 14 (70%), мужчин 6 (30%),  в контрольной группе – женщин 10 (55%), мужчин – 8 (45%). Длительность заболевания к моменту обследования  составила  от 7 дней до трёх месяцев.

        Обследование пациентов включало: клинический неврологический  осмотр с применением оценочной шкалы по классификации К.M. Rosler (1995).  У всех пациентов учитывался   анамнез заболевания и соматический  статус, проводилась рентгенография черепа, магнитно–резонансная томография  (МРТ) головного мозга, электромиография, ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга. Клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, осмотр окулиста, ЛОР - врача, психотерапевта с оценкой выраженности депрессии и тревоги по шкалам Гамильтона, Монтгомери-Асберга , осмотр рефлексотерапевта с  диагностикой состояния каналов .

       Лечебно-реабилитационные мероприятия в обеих группах представлены фармакотерапией, физиопроцедурами, лечебной и артикуляционной гимнастикой, лечение положением, с соблюдением теплового режима,  массажем шейно-воротниковой зоны и самомассажем лица, иглорефлексотерапией.

        Лекарственная терапия включала: кортикостероиды, дегидратационную терапию, витамины группы В, прозерин, нейромидин , трентал, никотиновую кислоту (все препараты в стандартных дозировках[2]).

        Иглорефлексотерапия - один  из самых эффективных методов, её преимущества в том, что она может быть применена в наиболее ранние сроки заболевания, возможность  воздействия на отдельные мимические мышцы и совместима с другими терапевтическими воздействиями. В контрольной группе ИРТ  проводилась по традиционным рецептам с использованием местных  и отдаленных точек общего спектра действия. Процедуры проводились через день, курсом 12-14 процедур.

        В основной группе ИРТ проводилась  по индивидуальным рецептам, с коррекцией энергетического дисбаланса каналов по  корпоральным точкам  первоэлементов, в сочетании с  местными и  аурикулярными точками . Процедуры проводились через день, 10-12 сеансов.

        Результаты и обсуждение: при обследовании 38 больных невропатией лицевого нерва установлены следующие закономерности. У всех пациентов наибольшая выраженность клинических проявлений отмечалась в первые 10-14 суток от начала заболевания, что соответствовало ишемии  в системе шилососцевидной артерии, отеку и компрессии нерва. У 34 пациентов отмечалось развитие тревоги или  депрессии по  шкалам Гамильтона и  Монтгомери-Асберга. У всех пациентов выявлен дисбаланс в большом круге циркуляции энергии, со следующими  особенностями: гипофункция каналов печени, селезенки-поджелудочной , почек и гиперфункция канала мочевого пузыря в 100% случаев .  

Проводя  оценку эффективности  после курса лечения в основной группе, получавшей  комплексное  лечение, удалось добиться полного восстановления функции мимических мышц у 16 человек  (80%)  – 0 степень пареза по шкале Rosler (Rosler, 1995) .У  3 пациентов (15%) к окончанию курса лечения наблюдался незначительный парез  I степени, у 1 человека (5%) функция мимических мышц восстановилась до II степени пареза,  это пациенты, обратившиеся в более  поздние сроки (3 месяца от начала заболевания) и страдающие сахарным диабетом (4 человека 20%).У всех пациентов отмечалось уменьшение количества сопутствующих жалоб, улучшение соматического статуса. Регресс депрессивных расстройств отчетливо выявлялся уже ко 2-й неделе терапии и к 4-й неделе практически полностью регрессировал. С помощью электромиографии выявлено достоверное увеличение амплитуды максимального сокращения и скорости проведения по двигательным волокнам, а так же  снижение резидуальной латентности, что говорит об улучшении функции проводимости.

         У пациентов  контрольной группы, лечившихся по традиционной схеме, динамика восстановления существенно отличалась. Тяжелый парез  выявлен у 7 пациентов контрольной группы, к окончанию курса лечения только у 1 человека (5.5%)  функция мимических мышц восстановилась полностью, что достоверно меньше, чем в основной группе. У 10 пациентов с легким и умеренным парезом (при поступлении) также наблюдалось полное выздоровление (55.5%),  парез  I степени  у 3 человек (17%) , с парезом II степени курс лечения закончили 2 человека (11%), 2 пациентов (11%) страдающих сахарным диабетом  были выписаны с III степенью пареза. Кроме того  сохранялся энергетический дисбаланс в большом круге циркуляции энергии, что подтверждалось сохранением других жалоб. Регресс депрессивных и тревожных  расстройств выявлялся только к 4-й неделе. При миографии показатель роста амплитуд М-ответа, скорость проведения импульса оказались меньшими, чем в основной, что свидетельствует о замедленном восстановлении функции проводимости. Ни у одного пациента из обеих групп  осложнений в виде контрактур мимических мышц, синкинезий и др. выявлено не было.

Выводы:

1.       Комплексный подход в диагностике позволяет оценить состояние пациента на соматическом , психологическом, энергетическом уровнях, используя объективные данные по стандартизированным опросникам на любом этапе восстановительного лечения .

2.       Комплексный подход в лечении сокращает сроки лечения , увеличивает частоту полного выздоровления( 80% в основной группе), нивелируя косметический дефект и предупреждая развитие тягостных субъективных переживаний , снижение социальной активности, уменьшает риск возникновения осложнений.

3.       У всех пациентов выявлен  дисбаланс  в большом круге циркуляции энергии, с вовлечением каналов печени, селезенки- поджелудочной железы, мочевого пузыря , почек. Индивидуальный подход в ИРТ обеспечивает не только быстрое выздоровление, но и гармонизацию энергии каналов, стимулируя компенсаторные и саногенные механизмы, способствуя регрессу других соматических симптомов.

Idiopathic facial nerve palsy represents a disease, that leads to the facial disfiguration. Patients with facial disfiguration suffer significant functional, aesthetic, and psychological disturbances. Therefore, an accurate prognosis of facial palsy and further comprehensive treatment is an issue of great importance. Acupuncture is considered to be the one of the most effective methods of treatment of the given pathology. Work is based on the tactics of needle's settings, a combination of the local and corporal points, with further comparison of the treatment result efficiency.

Литература.

1.    Болдырева Е.Ю. Опыт лечения невропатии лицевого нерва / Е.Ю. Болдырева, Э.Н. Серегина // История городского медицинского объединения им. С.П.Боткина и современное состояние специализированной медицинской помощи: сб. науч. тр. – Орел,1999.- С.248-250.

2.    Мачерет Е.Л. Невриты лицевого нерва и их комплексное лечение с включением иглотерапии: учебное пособие / Е.Л.Мачерет, И.З. Самосюк, В.С. Гойденко и др.- М.: ЦОЛИУВ, 1980(вып. дан.1981).- 76с.л.

3.    Гречко В.Е., Степанченко А.В., Турбина Л.Г., Семенова С.Ю. Современные аспекты реабилитации больных с невропатиями лицевого нерва // Неврологический вестник.-1994.-Т.ХХѴI,вып.3-4.-С.45-48

4.    Иваничев Г.А. Контрактура мимической мускулатуры.- Казань, 1992.

5.    Юдельсон Я.Б. Патогенез вторичной контрактуры мимических мышц: (Обзор) // Журн. невропатол. и психиатр.-1980.-№ 4.- С. 526-530.

 

Форма_Марьеха Е.В..doc.

1. Марьеха Елена Владимировна.

2. Заочный аспирант третьего года Кафедры реабилитологии ФПК и ПП СПБГПМА, врач-невролог.

3. Заочный аспирант третьего года Кафедры реабилитологии ФПК и ПП СПБГПМА.

4. СПБ ул. Шаврова д.25 корп. 1  кв 103 индекс  197371

5. Lekochka21@mail.ru

6. 89112624767   c 10.00 до 23.00

7.  С.-Петербургская государственная педиатрическая медицинская            академия МЗ РФ (СПбГПМА)    Кафедра   Реабилитологии ФПК и ПП

 194100, С.-Петербург, улитовская, д.2

8. spb@gpma.ru

9. www.gpma.ru

 


 

МЕЖДУНАРОДНЫЙ ИНТЕРНЕТ-РЕСУРС ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕТОДИСТОВ ЛФК, ЭРГОТЕРАПЕВТОВ: WWW.PHYSIOTHERAPYEXERCISES.COM

Мустафаев Ю.А.

ООО Реабилитационный центр «Кинезис»

Эта статья посвящена инициативе, которая исходила от австралийских реабилитологов, и на данный момент стала международной. Речь в ней пойдёт об интернет-ресурсе, предназначенном для специалистов по физическим методам лечения, которые занимаются нейрореабилитацией.

Автор статьи в 2008 году получил предложение осуществить русификацию сайта www.physiotherapyexercises.com. Предложение поступило от Лизы Харви, выдающейся женщины-реабилитолога, научного сотрудника из университета города Сидней. Она занимается научными исследованиями, посвящёнными реабилитации пациентов с  позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ), и читает лекции по указанной тематике в различных странах мира.  В 2007 году вышла книга Лизы Харви «Менеджмент пациентов с ПСМТ: руководство для кинезотерапевтов». Пока перевод книги на русский язык не выполнен, но автор надеется, что это будет сделано в ближайшее время. В этом случае врачи и методисты ЛФК смогут познакомиться с ценнейшим источником практической информации и использовать его для повышения эффективности своего труда.

Общая информация о сайте

Вэб-сайт содержит около 600 физических упражнений, которые предназначены для пациентов с поражением нервной системы. Сайт постоянно пополняется новыми упражнениями по мере поступления финансовых средств из различных источников  (государственных грантов и частных пожертвований).

В основном, на этом сайте представлены упражнения для увеличения силы, гибкости, функциональных возможностей пациента. При выборе упражнений авторы сайта стремились к максимально возможной объективности. Они предлагают посетителям сайта те упражнения, которые обладают доказанной эффективностью. По этой причине Вы почти не встретите упражнений, требующих активного участия кинезотерапевта. Авторы заверяют посетителей сайта, что по мере того, как будут поступать новые сведения об эффективности различных упражнений, содержимое сайта будет обновляться и дополняться.

Сайт предназначен для тех специалистов, которые назначают физические упражнения. В нашей стране это врачи и методисты ЛФК, а также врачи восстановительного лечения. За рубежом – кинезотерапевты. Кроме того, сайт может быть интересен как представителям других специальностей (например, эрготерапевтам), так и самим пациентам.

Возможности сайта

Сайт позволяет найти различные упражнения для пациентов с  поражением нервной системы. Вы можете осуществлять поиск по следующим категориям: состояние (инсульт, позвоночно-спинномозговая травма, черепно-мозговая травма), тип упражнения, часть тела, дополнительные приспособления, уровень сложности упражнения, возраст пациента.  Каждое упражнение снабжено иллюстрацией и фотографией. Кроме того, указана цель упражнения, имеются рекомендации по его выполнению, а также информация предупредительного характера для методиста. Информация дана в двух вариантах – один для пациента, другой для кинезотерапевта.

Сайт позволяет пользователю выбирать интересующие его упражнения и составлять индивидуализированные комплексы упражнений, оформляя их в виде буклетов.

Цель сайта

Главная цель создания этого международного интернет-ресурса – оптимизация результатов реабилитационных программ для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и другими поражениями нервной системы.

Задачи, которые решает сайт

1.    Быть источником образовательной информации. Сайт даёт начинающим  и малоопытным кинезотерапевтам широкий спектр идей для совершенствования своих упражнений.

2.    Создать банк данных идей и стратегий работы опытных кинезотерапевтов. С помощью сайта идеи и терапевтические стратегии опытных кинезотерапевтов могут быть донесены до всех кинезотерапевтов и пациентов.

3.    Дать кинезотерапевтам возможность составлять для своих пациентов индивидуализированные и профессионально выполненные буклеты упражнений.

Обратная связь

Авторы сайта заявляют о своей готовности получить и творчески обработать любые отзывы посетителей сайта. Ваши отзывы также будут важны для дальнейшего финансирования этого перспективного проекта. Вы можете отправлять любые пожелания и советы по поводу упражнений, которые считаете необходимым добавить в имеющийся банк данных. Все детали по различным возможностям обратной связи Вы найдёте в соответствующем разделе сайта.

Авторы сайта напоминают его посетителям, что ответственность за результат применения упражнений, представленных на сайте, целиком лежит на тех, кто им пользуется. Они также предупреждают пациентов, что они должны проконсультироваться с кинезотерапевтом перед тем, как выполнять упражнения или рекомендовать их.

Сайт является бесплатным. Авторы просят посетителей использовать предоставленную информацию с учётом следующих моментов: 

1.    Не пользоваться текстом, иллюстрациями и фотографиями для каких-либо других целей, кроме составления буклетов пациентам с неврологической патологией.

2.    Не удалять знак авторского права с фотографий и рисунков.

3.    Помещать на лицевой стороне буклетов с упражнениями, которые составлены с помощью сайта, информацию об интернет-ресурсе www.physiotherapyexercises.com.

Перевод сайта на русский язык

В настоящее время автором статьи на безвозмездной основе выполнена частичная русификация сайта. На русский язык переведены 150 упражнений, которые вскоре будут опубликованы на этом интернет-ресурсе. Автор статьи приглашает к сотрудничеству заинтересованных коллег и будет благодарен за любые замечания и рекомендации по качеству перевода.

 

 

Контакт:

Мустафаев Юрий Александрович

Санкт-Петербург, 199 226, ул. Нахимова, дом 15, кв. 132

Телефон: (812) 498-90-95, моб. 8-921-994-44-83, e-mail: mustafaevyuri@yandex.ru

 


Search by category: Click in one or more of the boxes below to find exercises that meet your search criteria. You do not need to click in a box from every column. The number of exercises and videos that meet your search strategy can be seen at the top of the right menu. To see the exercises click on "view exercises" at the top of the right menu.

 


 

АКТУАЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОГРАММЫ ПО РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНУЮ ПРОГРАММУ ШКОЛЬНИКОВ

Петрова Е.Ю.

СПбГМА им. И.И. Мечникова

Кафедра сестринского дела с курсом «Управления сестринской деятельностью» ФПК

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет репродуктивное здоровье как способность женщин и мужчин реализовать стремление иметь потомство. До недавнего времени специалисты разного профиля и в нашей стране, и за рубежом изучали репродуктивное здоровье уже взрослых женщин и мужчин. Здоровью же девочек и мальчиков внимания уделялось мало.

Состояние репродуктивного здоровья подростков признано одной из наиболее острых медико-социальных проблем и фактором национальной безопасности.

Это обстоятельство заставило создать в нашей стране Концепцию охраны репродуктивного здоровья населения и принять ее к реализации Министерством здравоохранения и социального развития и Министерством образования и науки РФ.

В основе этой политики лежат международные документы, ратифицированные нашей страной: Конвенция ООН о правах ребенка и о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин; Всемирная декларация об обеспечении выживания, защиты и развития детей; Глобальная стратегия ВОЗ «Здоровье для всех».

Важнейшими национальными документами в сфере охраны репродуктивного здоровья населения являются: «Основы государственной социальной политики по защите, развитию и выживанию детей», президентская программа «Дети России», включающая 11 целевых программ, в том числе «Планирование семьи», «Безопасное материнство» и другие. Но наличие этих законов и программ, к сожалению, не обеспечивает улучшения репродуктивного здоровья населения.

Подростки не могут сами обращаться в гинекологические и андрологические службы в силу возрастных психологических особенностей (например, стыдливости) и в силу недостаточной грамотности, потому что не могут объективно оценить те изменения, которые происходят в их организме в период полового созревания.

Длительный просмотр телепередач или сидение за компьютерными играми, низкая физическая и двигательная активность, знакомство с психоактивными веществами – это обычное времяпровождение современных детей и подростков. В средствах массовой информации наблюдается  агрессивная реклама алкогольной продукции и свободных сексуальных отношений. Результатом этого можно считать определенную деформацию социального портрета современного подростка, для которого стало характерным приобщение к курению, употребление алкоголя, наркотиков, агрессивность и ранняя сексуальная активность.

Поскольку нарушения полового развития и репродуктивного здоровья формируются в пубертатном возрасте, на этапе школьного обучения, то охрана репродуктивного здоровья подростков становится одной из профилактических задач современной школы. Дети и подростки нуждаются в знаниях о своем организме и происходящих в нем изменениях в связи с половым созреванием. В последние годы школьный курс анатомии и физиологии человека дополнен сведениями о половом развитии, но, к сожалению, такая информация представлена в этих курсах неполно и непоследовательно, а нравственное воспитание подменяется примитивным «чтением морали». Школа фактически сообщает подросткам гораздо меньше информации, чем следовало бы, и делает это позже, чем нужно.

Необходимо активизировать профилактическую работу школы по формированию, сохранению и укреплению репродуктивного здоровья учащихся, воздействуя на их стиль жизни методами гигиенического воспитания.

В программе курса «ОБЖ» существует блок о репродуктивном здоровье женщины, включающий в себя следующие темы:

Социальная роль женщины в современном обществе.

Формы общения между людьми, выражение своих чувств и эмоций, проявление дружбы и любви.

Брак и семья, культура взаимоотношений.

Сексуальное домогательство и изнасилование.

Репродуктивная система женщины.

Факторы, разрушающие репродуктивное здоровье женщины.

Здоровый образ жизни – неотъемлемое условие сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщины.

Беременность, гигиена беременности.

Уход за новорожденным.

Но нет раздела по репродуктивному здоровью мужчины и для юношей.

При этом исключительная вина женщины в бесплодии уже давно опровергнута наукой. Существует как женский, так и мужской факторы бесплодия.

Таким образом, в современной школе актуально введение программы по репродуктивному здоровью, как девочек, так и мальчиков, которая может быть как блоком в разделе предмета ОБЖ, так и самостоятельным курсом.

Данное предложение позволит реализовать курс на здоровьесберегающие технологии, являющиеся приоритетными в образовательной концепции РФ.

Осуществлять гигиеническое воспитание по репродуктивному здоровью мужчины можно по следующим направлениям:

1.                Анатомические и физиологические аспекты полового воспитания.

2.                Личная гигиена. Предупреждение инфекционных заболеваний.

3.                Значение физической культуры и закаливания для сохранения репродуктивного здоровья.

При этом учащиеся должны иметь представления:

·                     о поле и специфической гигиене;

·                     физиологических и психологических особенностях организма юношей  и факторах, их определяющих;

·                     половом созревании, его значении и влиянии на физическое и психическое состояние;

·                     основных понятиях о взаимоотношениях полов;

·                     принципах и нормах здорового образа жизни юношей;

·                     особенностях ИППП и ВИЧ, медицинских и социальных последствиях заражения;

·                     методах современной контрацепции.

Abstract

The condition of reproductive health of teenagers is recognized by one of the sharpest medico-social problems and the factor of national safety. It is necessary to speed up preventive work of school on formation, preservation and strengthening of reproductive health of pupils, influencing their style of life methods of hygienic education. Thus, at modern school program introduction on reproductive health of teenagers is actual.


 

ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ «ПСИХОЛОГИЯ ОБЩЕНИЯ» В ШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Петрова Е.Ю.

СПбГМА им. И.И. Мечникова, кафедра сестринского дела с курсом «Управление сестринской деятельностью» ФПК

Санкт-Петербург, 2009 г.

 

Программа «Психология общения» разработана и апробирована на базе Ресурсного Центра Основ Безопасности Жизнедеятельности Красногвардейского района Санкт-Петербурга, как альтернатива образовательной линии «Основы военной службы», в соответствии с индивидуально-личностной Концепцией инновационного развития образования. Программа предназначена для девушек, учащихся 10 класса.

В связи с тем, что линия «Основы военной службы»  является добровольной для девушек, «Психология общения» предлагается для выбора в направлении обучения при прохождении курса «ОБЖ».

Линия «Психология общения» является углубленным ответвлением психологической безопасности раздела «Гражданская оборона чрезвычайных ситуаций» - то есть общая направленность материала призвана снизить уровень агрессии среди школьников, развить толерантность, понимание причин конфликтов и адекватного выхода из них.

Программа «Психология общения» дает представление о психофизиологических характеристиках личности, способах общения, основах лидерства.

Содержание материала составлено  в определенной последовательности, необходимой для успешного усвоения, в доступной для учащихся форме, не создает учебных перегрузок.

Цели:

-формирование психологической культуры учащихся

-развитие навыков коммуникативной компетенции учащихся

Задачи:

- информировать учащихся о системе понятий и представлений, необходимых для психологического анализа своей личности, личностей окружающих людей;

- развить представления о себе в процессе  взаимодействия с другими людьми; умения          понимать себя как личность и находить способы личностного развития, снятие внутри личностных конфликтов и напряжений;

- реализовать творческий и аналитический потенциал учащихся.

Ознакомление с информационным материалом проходит через формы активного обучения: эвристическая беседа, групповая дискуссия, семинар, диагностические процедуры, ролевые и деловые игры.

При ведении уроков используются мультимедийные презентации, видеоматериалы, таблицы, схемы, ситуационные задачи:

                    Планируемыми результатами прохождения курса являются: достижение поставленных целей путем информирования учащихся, развития творческих и аналитических способностей, проектно-исследовательская деятельность как результат усвоения, либо проявления интереса к материалу данной линии

В результате прохождения курса учащиеся ознакомятся с основными понятиями психологии общения, методами эффективного общения. Учащиеся приобретут опыт анализа явлений и событий, связанных с межличностным взаимодействием, опыт участия в дискуссиях , ролевых и деловых играх. Основным результатом освоения курса станет повышение мотивации к конструктивному общению и познание себя.

Обзор  тем для составления вариативного учебного плана:

*Курсором выделен практикум

1.Общее представление о личности в психологии.

Различные значения термина «психология». Общее представление о психике и сознании.

Из истории «донаучной» психологии. Общая и дифференциальная психология.

Понятия субъекта, личности, индивида, индивидуальности.

Общее представление о развитии личности.

Представления о личности Л.С.Выготского. Теория личности А.Н.Леонтьева. Теории личности К.Хорни, Э.Эриксона, Г.Салливана. "Гуманистический психоанализ" Э.Фромма

Транзактный анализ Э.Берна

Основные подходы к изучению индивидуальности (личности).

(Обзор методов: беседа, эксперимент, наблюдение, самонаблюдение, интервью, тестирование, экспертные оценки)

Психология способностей. Понятие - общие и специальные способности.

Структура интеллекта. Интеллект и креативность. Развитие способностей.

Проведение диагностических процедур (Анаграммы, логические задачи, числовые ряды, внимание, память, задания на креативность).

Анализ потребностей и мотивационной сферы.

Проведение диагностических процедур (Мотивация)

Внутренняя регуляция деятельности; эмоции и воля. Волевая регуляция как преобразование (переосмысление) проблемных ситуаций.

Общее представление о развитии воли. Воля и личность.

Проведение диагностических процедур (оценка волевых качеств)

Эмоциональные состояния. Аффекты, их психологическая характеристика. Стресс. Тревожность: ситуативный и индивидуальный (личностный) аспекты.

Фрустрация и реакции на нее. Предметно-ситуативные эмоции. Чувства и развитие личности.

Моделирование и анализ актуальных ситуаций, проведение ролевых и деловых игр.

Темперамент и характер. Темперамент как врожденное свойство организма. Характер и его формирование. Характер как система отношений человека к миру, другим людям, самому себе.

Проведение диагностических процедур. ( Методика Айзенка, акцентуации)

2.Межличностные отношения.

Понятие общения и межличностных отношений.

Коммуникативная компетентность.

Диагностические процедуры (КОС, Ориентационная анкета Басса)

Структура речевого общения. Невербальная коммуникация.

Основные механизмы взаимопонимания в процессе общения: идентификация, эмпатия и рефлексия. Виды общения. Деловое и личностное общение.  Методы и навыки ведения деловых переговоров.

Диагностические процедуры (уровень эмпатии)

Виды совместимости: физическая, психофизиологическая, социально-психологическая и социально- идеологическая. Дружба, любовь, вражда, одиночество.

Краткое эссе- что такое любовь, дружба и их отличия, вражда (причины), одиночество- хорошо или плохо?

Психология малых групп, межгрупповые отношения. Профессиональные, официальные, группы по интересам.

Лидер и лидерство.

Диагностические процедуры (Стили руководства)

Толерантность. Молодежные субкультуры.

Моделирование и анализ актуальных ситуаций, проведение ролевых и деловых игр.

3.Психология семьи.

Многозначность и многогранность межличностных взаимоотношений. Брак.

Семья. Модели семьи. Функции семьи.

Написание «брачного объявления», для выявления важных качеств  возможного партнера и самооценки.

Семья с точки зрения истории, социологии и психологии.

Родительские стили поведения.

Полная и неполная семья - плюсы и минусы.

Эгалитарная (равноправная) семья.

Основные проблемы семейных отношений. Понятие жизненного цикла семьи: этапы жизненного цикла. Семейные кризисы при прохождении этапов жизненного цикла

Игра «Моя семья»

Жеребьевка ролей, рассмотрение конкретных жизненных ситуаций, смена ролей, оценка независимой группой учащихся реалистичности ролевой игры, выводы

(«Отцы и дети», «Чужой среди своих»)

4.Конфликты, виды, этапы, способы решения.

Понятие конфликта и конфликтологии. Психология агрессии. Проблема конфликта в социуме.

Классификация конфликтов. По критерию масштаба:

·                     внутриличностный;

·                     личностно-ролевой;

·                     межличностный;

·                     внутригрупповой;

·                     межгрупповой;

·                     социальный;

·                     классовый;

·                     межнациональный.

По критериям осознания цели конфликта и его объективности:

·                     целенаправленный объективный;

·                     нецеленаправленный объективный;

·                     целенаправленный субъективный;

·                     нецеленаправленный субъективный

Конфликты возрастные, семейные, организационные (школьные), межэтнические, правовые.

Факторы, провоцирующие и снижающие конфликтность. Фазы конфликта. Структурный анализ конфликта. Восприятие и оценка социальных конфликтов.

Технология разрешения конфликта Стратегии поведения в конфликтной ситуации. Условия ситуации, определяющие выбор. Формы завершение конфликта. Методы саморегуляции в конфликтных ситуациях

Результаты конфликта.

Критерии разрешенности конфликтной ситуации, алгоритм рефлексивного анализа последствий конфликтного взаимодействия.
Конфликт как источник развития личности и группы (позитивные функции конфликта).

Тестирование по Томасу (стили поведения в  конфликтных ситуациях), уровень конфликтности личности, тест – опросник ПлутчикаКеллермана – Конте (напряженность психологических защит).

5. Проектно-исследовательская деятельность учащихся

Выбор актуальных проблем.

Структура проекта.

Источники информации.

Оформление, модели проектов.

Конференция, семинар по выбранным темам в виде презентации проекта.

Обсуждение, групповая дискуссия.

Выводы по результатам апробации программы на учащихся 10 классов общеобразовательных школ Красногвардейского района.

Данная образовательная линия вызвала проявление активного интереса среди учащихся, результатом которого была разнообразная проектная деятельность, бурные групповые дискуссии при обсуждении материала.

При расстановке приоритетов, можно увидеть, что наиболее интересно изучение себя – диагностические процедуры по психофизиологии личности, межличностные отношения- в связи с обостренным желанием любить, быть любимым, «нужным», характерным для этой  возрастной аудитории.

Материал разделов «Психология семьи» и «Конфликты, виды, этапы, способы решения»  вызывает интерес  при переходе на конкретные жизненные ситуации, которые подросток может «примерить» на себя, свои жизненные трудности.

С учетом опыта апробации , теоретический материал дается кратко- основные понятия, но основное внимание уделяется именно практическим занятиям, ролевым играм, диагностическим процедурам, ситуационным задачам.

Раздел «Конфликты, виды, этапы, способы решения» может быть выделен в отдельную программу «Психология конфликта», стать как отдельное направление в психологической безопасности предмета «ОБЖ», так и быть выделенным межпредметным курсом в рамках национального проекта по формированию системы инновационного образования.

В качестве примера межпредметной связи можно взять любой общеобразовательный предмет – конфликты в истории, литературе, обществознании, биологии, математике.

Abstract

The program «Dialogue psychology» Provides guidance on psycho physiological characteristics of the person, ways of dialogue, leadership bases. As a result of passage of a course pupils will familiarize with the basic concepts of psychology of dialogue, methods of effective dialogue. Pupils will gain experience of the analysis of the phenomena and the events connected with interpersonal interaction, experience of participation in discussions, role and business games. Motivation increase to constructive dialogue and knowledge of becomes the basic result of development of a course.

Библиографический список:

1.                Савченко М.Ю. «Профориентация. Личностное развитие»., Вако,2005г.

2.                Рогов Е.И. «Психология общения» М., Владос,2004г.

3.                Клюева Н.В., Свистун М.А. Программы социально-психологического тренинга. Яросл. НПЦ «Психодиагностика», Фонд гражданских инициатив «Содействие». – Ярославль, 1992.

4.                Кон И.С. Психология ранней юности. – М., 1989.

5.                Кулагина И.Ю., Колюцкий В.Н. Возрастная психология: Полный жизненный цикл развития человека. Учеб. пособ. для студ-ов высших учебных заведений. – М.: ТЦ «Сфера», 2001.

6.                Немов Р.С. Психология: Учеб. для студ-в высш. Пед. учеб. заведений: В 3 кн. Кн. 1-2. Психология образования. – 3-е изд. – М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 1998.

7.                Филипп Райс Психология подросткового и юношеского возраста Пб, «Питер», 2000г.

8.                Ромек В.Г. Тренинг уверенности в межличностных отношениях- СПб «Речь», 2005г.

9.                Лютова Е.К. Тренинг эффективного взаимодействия с детьми - СПб «речь», 2000г.

10.           Кипнис М.А. Тренинг коммуникацииМ., Ось-89, 2007г.

11.           Анн Л.Ф. Психологический тренинг с подростками- СПб, «Питер», 2007г.

12.           Шапарь В.Б. Словарь практического психолога- М., «Аст»,2004г.


 

АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОЙ СЛУЖБЫ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Поляков Д.В., Мустафаев Ю.А., Джумаев С.Ч.

Реабилитационный центр «Кинезис»

Цель доклада

Привлечение внимания к проблемам и перспективам организации амбулаторного этапа реабилитации неврологических больных на основе опыта работы амбулаторной службы коммерческого реабилитационного центра.

Актуальность темы: Физическое лечение больных с двигательными нарушениями является патогенетически - обоснованным и позволяет значительно увеличить социальную интеграцию больного, повысить качество его жизни. Процесс лечения длительный и трудоемкий, следовательно, в условиях дефицита стационарных реабилитационных коек и ограниченной продолжительности госпитализации, актуальным является развитие амбулаторной службы физической реабилитации. Согласно приложению №2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации от 22.08.2005 №534, «В амбулаторно-поликлинических условиях нейрореабилитация осуществляется по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник восстановительного лечения, психоневрологических и врачебно-физкультурных диспансерах по месту жительства». Однако, отсутствие единых стандартов оказания реабилитационной помощи, достаточной подготовки специалистов, неукомплектованность и перегруженность штатов значительно снижают эффективность амбулаторного этапа реабилитации. Существующие амбулаторные программы реабилитации зачастую не обеспечивают реализации основных принципов реабилитационного лечения, и, соответственно, должной эффективности проводимых мероприятий. Своим докладом мы хотим продемонстрировать возможности амбулаторного этапа реабилитации на примере деятельности амбулаторного реабилитационного центра.

 

Центр является коммерческим лечебным учреждением. С 2004 года  в центре осуществляется комплексная амбулаторная реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы. В центре работают врачи восстановительного лечения, врачи ЛФК, неврологи, терапевты, травматолог, хирург, уролог, логопед-афазиолог, психолог. Большинство врачей центра имеют по 2 медицинские специальности, одна из которых - врач восстановительного лечения или врач ЛФК. Все специалисты, сертифицированные как врачи восстановительного лечения и врачи ЛФК, непосредственно осуществляют лечебно-реабилитационные мероприятия с больными.

 

Лечение осуществляется по индивидуальным комплексным программам реабилитации, разрабатываемым для каждого пациента с учетом особенностей течения заболевания (травмы), функциональных нарушений, особенностей образа жизни и личности больного.

Основу лечения составляют физические методы, главными из которых являются ЛФК и эрготерапия. Также применяются классический, точечный, сегментарный массаж, рефлексотерапия, физиотерапия. По показаниям назначается медикаментозное, хирургическое и ортопедическое лечение, занятия с логопедом, психотерапия.

В основу деятельности центра положены следующие принципы реабилитационного лечения.

 

1.                Реализуется концепция «стационара на дому». Лечебные мероприятия проводятся на дому у пациента. Там же проводятся необходимые в процессе лечения диагностические исследования (естественно, при наличии технической возможности). С первых дней лечения больной «закрепляется» за лечащим врачом. Лечащий врач лично проводит большую часть лечебно-реабилитационных мероприятий. Это позволяет организовать лечение по принципу индивидуальных комплексных занятий, включающих ЛФК и эрготерапию, массаж, физиотерапию, рефлексотерапию, введение лекарственных средств. Отдельно проводятся занятия с логопедом и сеансы психотерапии.

2.                Активное участие больного и родственников в лечебном процессе. В начале лечения больной и родственники подробнейшим образом знакомятся с патогенезом заболевания, им разъясняется суть проводимого лечения, его цели и задачи, а также первичный реабилитационный прогноз. Пациента и его родственников сотрудники центра просят самостоятельно оценить функциональное состояние, сформулировать собственные цели и задачи лечения, пожелания к организации лечебного процесса - в начале реабилитации и в динамике. В обязательном порядке при составлении программы реабилитации учитывается желание пациента овладеть теми или иными навыками. Это позволяет ему более глубоко осознать своё заболевание, «принять» болезнь, что приводит к более быстрому формированию положительной установки на лечение. Лечащий врач обучает родственников необходимым медицинским манипуляциям (таким, как катетеризация мочевого пузыря, уход за стомами, санация дыхательных путей), основам ухода за больным (перемещение и позиционирование больного, ортопедический режим), правильному использованию технических средств реабилитации, мероприятиям доврачебной помощи при неотложных состояниях. Неотъемлемой частью лечения является «домашнее задание»- комплексы относительно простых упражнений для самостоятельных занятий, правильность выполнения которых периодически контролирует лечащий врач.

3.                Мультидисциплинарный подход к больному. Мультидисциплинарность реализуется путём составления и поэтапной реализации индивидуальной комплексной программы реабилитации. Программа составляется функционирующей в центре лечебно - реабилитационной комиссией (ЛРК). В состав ЛРК на постоянной основе входят: врач восстановительного лечения, невролог, терапевт (для больных неврологического профиля). При необходимости в состав ЛРК включаются уролог, хирург, ортопед, психотерапевт, логопед. ЛРК проводит первичный осмотр больного, формулирует реабилитационный диагноз и первичный реабилитационный прогноз. Полученные данные дают возможность сформулировать долгосрочные и краткосрочные цели и задачи реабилитации, на основании которых составляется индивидуальный план лечебно-реабилитационных мероприятий. Подробное планирование позволяет отслеживать эффективность осуществляемых мероприятий и, при необходимости, своевременно вносить корректировки в лечение. Также ЛРК осуществляет контроль проводимого лечения. Мониторинг состояния больного проводится постоянно, согласно плану реабилитации. Кроме того, 1 раз в 2-4 недели проводится комплексная оценка состояния больного ЛРК.

4.                Раннее начало реабилитационного лечения. Мы стараемся принять больного на лечение настолько рано, насколько это возможно. По возможности реабилитационные мероприятия начинаются ещё в стационаре, сразу после стабилизации витальных функций в остром периоде заболевания (травмы). На стационарном этапе проводится подготовка больного к выписке, инструктаж родственников.

5.                Этапность лечения. Принцип этапности заложен в самой индивидуальной программе реабилитации. Освоение сложных двигательных актов, навыков самообслуживания разделено на несколько промежуточных ступеней. Это позволяет точнее контролировать течение процесса восстановления. Также подобное разделение психологически комфортно для больного, так как он может самостоятельно оценивать свои успехи в лечении.

6.                Длительность и непрерывность лечения. Средняя продолжительность программы реабилитации составляет для инсульта 6 мес., для ЧМТ 12-16 мес. Для ПСМТ 12-36 мес. Длительное лечение «в одних руках» значительно повышает комплаенс, позволяет врачу подробно изучить больного и болезнь, и наилучшим образом отследить эффективность собственных действий.

7.                Преемственность лечения. Специалисты центра всегда поддерживают тесный контакт с врачами стационаров, направляющими больных в центр. Сотрудничество со стационаром позволяет на начальном этапе избавить пациента от многих дополнительных исследований и точнее сформулировать программу реабилитации. Для врачей стационара тесный контакт с центром даёт возможность отследить динамику своих больных после выписки.

 

Эффективность подобного подхода в реабилитации по сравнению с другими является предметом обсуждения. У метода есть как положительные, так и отрицательные стороны. Накопленный за 5 лет опыт в настоящее время систематизируется. Планируется проведение ряда исследований.

На данный момент завершено лишь небольшое исследование, в котором было доказано положительное влияние регулярных занятий на показатели способности к самообслуживанию у больных с травмой позвоночника и повреждением спинного мозга. В настоящее время планируется проведение исследования по оценке влияния амбулаторного реабилитационного лечения на способность к самообслуживанию и некоторые другие функциональные показатели у пациентов, перенесших инсульт.

 

На наш взгляд, положительными в разработанной методике являются следующие моменты:

 

1.     Нет ограничений, связанных с пребыванием больного в стационаре. Прежде всего, мы не «связаны» койко-днём. Выше уже говорилось, что длительное и непрерывное лечение значительно повышает комплайенс, позволяет врачу изучить больного и болезнь, и наилучшим образом отследить эффективность собственных действий. Кроме того, детальное изучение больного позволяет оптимизировать реабилитационное лечение с учётом потребностей больного, особенностей быта и личности, а также адаптировать жильё пациента для его нужд с учетом изменившихся возможностей.

2.     Постоянное длительное взаимодействие с врачом повышает медицинскую культуру больного, что положительным образом сказывается на лечении.

3.     Поскольку центр является коммерческой организацией, для больного с экономической точки зрения выгоднее амбулаторное лечение, так как оно не связано с затратами на пребывание в стационаре.

4.     Больной во время лечения находится в привычных домашних условиях, что создает больший психологический комфорт по сравнению с пребыванием в стационаре.

5.     Адаптация больного происходит непосредственно в той среде, где ему предстоит в дальнейшем жить. Это, наряду с активным привлечением родственников к реабилитационному процессу, значительно ускоряет социальную реинтеграцию больного, объединяя семью для противостояния болезни.

Из отрицательных сторон следует отметить:

1.                Сложность организации медицинского мониторинга состояния больного. Особенно это актуально у тяжелых больных. Врач проводит у больного 2-3 часа в сутки, остальные 21-22 с больным находятся родственники или сиделки. Несмотря на то, что с пациентом проводится подробный инструктаж родственников и постоянная санитарно-просветительская работа, необходимо понимать, что мы имеем дело с людьми, как правило, не имеющими медицинского образования.

2.                Высокая трудоёмкость лечения является ещё одной неприятной особенностью метода. Врач может обслужить не более 3-4 пациентов в день.

3.                Затруднено расширение мультидисциплинарного подхода к больному. К сожалению, в условиях коммерческой медицины привлечение дополнительных специалистов к лечению пациента ведёт к повышению расходов на лечение.

4.                Некоторые виды физического лечения не доступны в домашних условиях, однако в большинстве случаев недостаток высокотехнологичных средств лечения можно компенсировать, используя более доступные методы. Также в центре имеется практика сопровождения пациентов в реабилитационных стационарах, когда больной со специалистом выезжает в санаторий на 2-3 недели, и лечение проводится с использованием технической базы ЛПУ.

Перспективы:

1.                Дальнейшее развитие службы амбулаторной реабилитации, как эффективного инструмента социальной и бытовой адаптации больных.

2.                Реализация длительных программ амбулаторной физической реабилитации.

3.                Амбулаторная реабилитация должна стать эффективным дополнением и продолжением стационарного этапа восстановительного лечения.

4.                Создание выездных мультидисциплинарных бригад при стационарных реабилитационных центрах.

5.                Создание стандартов ведения неврологических больных с учетом возможностей амбулаторного звена реабилитации.

6.                Разработка стандартов подготовки специалистов по специальности нейрореабилитация - специалиста, способного решать  сложные междисциплинарные задачи комплексной терапии, организации нейрореабилитационного процесса, владеющего необходимыми знаниями в области восстановительной медицины, лечебной физкультуры, ортопедии, эрготерапии медицинской психологии и педагогики, медико-социальной работы. 

We would like to discuss advantages, troubles and perspectives of development for the outpatient rehabilitation, to propose a working model of commercial outpatient rehabilitation centre, to share our experience in outpatient neurorehabilitation using individual long term programs of patient management.

 

 

 

 

1.      Поляков Денис Владимирович

2.      нет

3.      ООО Реабилитационный Центр «Кинезис», врач восстановительного лечения, терапевт

4.      Тел.: (812)297-91-05, моб. 8-905-216-47-14, e-mail: doctordv@list.ru

 

1.      Мустафаев Юрий Александрович

2.      нет

3.      ООО Реабилитационный Центр «Кинезис», врач восстановительного лечения, невролог

4.      Телефон: (812) 498-90-95, моб. 8-921-994-44-83, e-mail: mustafaevyuri@yandex.ru

 

1.      Джумаев Сердар Чарыевич

2.      нет

3.      ООО Реабилитационный Центр «Кинезис», директор

4.      Телефон: (812) 296 67 05


 

ЕЖЕДНЕВНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАПРЯЖЕНИЯ И РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Фролов Л.С.

Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург

 

Среди факторов риска развития патологических процессов в организме человека, в частности ишемической болезни сердца, выделяют ограничения двигательной активности, называемые гипокинезией и гиподинамией. Рекомендации включения в режим жизни разнообразных по объему и интенсивности движений часто носят общий характер, не учитывая особенностей реакций сердечно-сосудистой системы на определенную физическую нагрузку. В связи с этим представляет интерес наблюдение за фактической динамикой артериального давления (АД) – систолического (АДс), диастолического (АДд), пульсового (АДп) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) при некоторых состояниях и физических напряжениях, также как и обоснованность их выполнения.

Методика исследования.

Исследуемый – клинически здоровый физически активный мужчина 72 лет. Физиометрические данные на период исследования. Рост – 175 см, вес 82 кг, фактическая ЖЕЛ 4000 мл, % от должной ЖЕЛ по Антонии (4256 мл) – 94,3%. Индекс массы тела 26,8, тест Купера(определение потребления кислорода при нагрузке) – при беге поочередно с ходьбой в течение 12 минут преодолено 1600 м., что по таблице Купера согласно возрастной группе соответствует удовлетворительному уровню физической работоспособности (1,6 – 1,9 км).

Для измерения ЧСС, АДс и АДд применяли автоматический измеритель артериального давления и частоты сердечных сокращений ИА -767, (Япония), имеющийся в продаже в фирменных магазинах «Медтехника» (для самостоятельного контроля кровообращения). Длительность измерения составила 1,0 – 1.5 минуты. При исследовании ЧСС во время бега на месте в темпе 180 шагов в минуту в течение 3 минут и в восстановительном периоде подсчет частоты пульса проводился над височной или лучевой артериях.

Соответственно схеме клинического осмотра пациентов в практической работе врачи-терапевты, кардиологи, эндокринологи исследуют АД и ЧСС в условиях относительного покоя. Возникают вопросы: на какой руке и сколько раз измерять АД? Нередко ограничиваются однократным измерением и этот результат отмечают в медицинской документации. Для уточнения показателей кровообращения при различных состояниях нами приведены измерения АД попеременно на локтевых артериях обеих рук и ЧСС в условиях относительного покоя в середине дня – от 12 .00 до 13.00 , чтобы получить сравнительные данные при исследовании в других состояниях наблюдаемого.

Результаты исследований и их обсуждение.

Данные измерений попеременно на левой и правой руках в состоянии относительного покоя приведены в таблице №1.

Таблица №1.

Показатели АДс, АДд, АДп, ЧСС по измерениям на локтевых артериях слева и справа в состоянии относительного покоя

Показатели

Фактические данные

Средние данные

слева

слева

справа

общие

АДсм.рт.ст

138

125

124

119

116

128

125,0

 

122,6

АДдм рт.ст

75

68

67

64

65

66

67,5

 

66,3

АДп, мм ртт

63

57

57

55

51

62

57,5

 

56,3

ЧСС в минуту

61

59

56

56

59

58

58,2

 

57,5

справа

 

 

АДсм.рт.ст

115

118

118

122

128

121

 

120,3

 

АДдм рт.ст

67

64

65

65

64

66

 

65,2

 

АДп, мм ртт

48

54

53

57

64

55

 

55,2

 

ЧСС в минуту

56

56

56

57

58

56

 

56,5

 

 

Из представленных данных видно, что при измерениях АД и ЧСС на 6 раз подряд в состоянии относительного покоя оказываются некоторые расхождения этих величин как на одной  и той же руке, так и на разных руках. Так АДс слева колебалось от 138 до 116, в среднем 125,0 мм. рт. ст., справа – от 128 до 115, в среднем 120,3 мм рт. ст., на обеих руках отмечались колебания от 138 до 116, в среднем 122,6 мм рт.ст. АДд слева изменялось от 75 до 64, в среднем 67,5 мм рт. ст., справа – от 67 до 64, в среднем 65,2 мм рт. ст, на обеих руках колебания от 75 до 64, в среднем 66,3 мм рт. ст АДп слева изменялся от 63 до 51, в среднем 57,2 мм рт. ст., справа – от 64 до 48, в среднем 55,2 мм рт. ст, на обеих руках колебания от 63 до 51, в среднем 56,3 мм рт. ст.

ЧСС при этих измерениях оказывается на левой руке от 61 до 56, в среднем 58,2 удара в минуту, на правой руке – от 58 до 56, в среднем 55,2 удара в минуту, на обеих руках – от 61 до 56, в среднем 67,6 ударов в минуту.

По средним величинам АДс слева оказывается больше, чем справа на 4,7 мм рт ст., соответственно125 и 120,3 мм рт ст. АДд слева также больше, чем справа на 2,3 мм рт. ст АДд слева также большее на 2,2 мм рт. ст, соответственно 57,54 и 55,6 мм рт. ст. АД п слева тоже больше, чем справа на 2,3 мм рт. ст., соответственно 57,5 и 55,2 мм рт. ст. различие ЧСС на разных руках 1,7 удара в минуту, соответственно слева 58,2, справа – 56,5 ударов в минуту.

Таким образом, при повторных исследованиях АД и ЧСС отсутствует их стабильность, так как имеются незначительные расхождения. Отсюда следует предложение о методике использования данных показателе в состоянии относительного покоя: измерять на одной и той же руки 3 раза подряд и документировать средние данные.

Для обоснования рекомендаций оздоровительной и лечебной гимнастики существенную помощь могут оказать фактические показатели кровообращения при отдельных нагрузках. Реакция организма на физические упражнения и эмоциональные воздействия в обычной дневной обстановке представлены в табл. №2. Приведенные данные показывают самые низкие величины АДс при отдельных физических нагрузках: после сна (128 мм ртт ), после утренней  гигиенической гимнастики (113 мм), в состоянии относительного покоя (122,6 мм.рт.ст). Закономерно увеличение показателей АДс при упражнении – статическом напряжении – удержании выпрямленных ног в положении сидя (187 мм рт. ст),  после глубоких приседаний (176 и 145 мм рт. ст. при измерении на разных руках). При поднимании ног лежа (139 и 145 мм. рт. ст.), при быстрой - темп 132 шага в минуту -  ходьбе на улице в течение 30 минут, (143 и 151 мм. рт. ст).

АДд регистрируется в пределах от 66 до 80 мм рт.ст. – меньше при статических состояниях – до 71 мм.рт.ст., больше при динамической нагрузке и эмоциональных напряжениях – до 80 мм.рт.ст.

 

Таблица № 2.

Динамика АД и ЧСС исследуемого в течение дня

Условия жизнедеятельности, упражнения

Слева

Справа

АДс

АДд

АДп

ЧСС в мин

АДс

АДд

АДп

ЧСС в мин

1

После сна

128

71

57

56

121

69

52

56

2

УГГ, после 20 приседаний

176

67

109

83

145

65

80

83

3

Удерживание выпрямленных под прямым углом ног

187

71

116

108

 

 

 

 

4

Через 5 мин. после удерживания (п.3).

126

67

59

56

120

67

53

56

5

Свободные гимнастические упражнения

137

68

59

56

146

73

73

68

6

Понимание прямых ног лежа 20 раз

139

75

64

72

141

76

65

72

7

Бег на месте в темпе 180 шагов в мин.

156

75

64

За 10 сек. 33 уд.; за мин. – 198 уд.

141

76

65

72

8

После УГГ (20 минут).

113

66

47

80

116

60

56

60

9

Просмотр футб. матча «Зенит» - «Москва» (1:0)

163

68

95

70

161

84

77

70

10

Просмотр футб. матча «Зенит» - «Локомотив» (1:1)

148

68

80

78

148

72

76

78

11

Просмотр футб. матча «Зенит» - «Акмар» (4:2)

164

77

87

70

160

68

87

70

12

Ходьба по улице 30 минут, темп 132 шага в минуту

143

80

63

В 10 сек. 30 уд. /мин., за мин. 180

151

80

71

180

 

Значительное усиление деятельности сердечно-сосудистой системы отмечается при просмотре по телевизору игры в футбол команды «Зенит». Эмоциональное напряжение приводит к повышению АДс до 164 мм.рт.ст и АДд – до 95 мм. рт. ст.

Быстрая ходьба на улице в темпе 132 шага в минуту вызывает повышение АДс до 151 мм рт. ст, АДд – до 80 мм. рт. ст, учащение пульса до 180 ударов в минуту (30 ударов за 10 секунд).

Увеличение АД пульсового при разных обстоятельствах составило от исходных 56-57 до 116-109 – 81 мм рт. ст., что можно считать высокой реакцией миокарда как на физические, так и на эмоциональные нагрузки. Выявились особенности увеличения АДп. Самые значительные его изменения фиксировались при статических усилиях – до 116 мм. рт. ст при удержании «угла» ногами сидя на табурете и до 109 мм рт. ст при беге на месте, в ответ на эмоциональную нагрузку (просмотр матча) АДп увеличилось до 87 – 95 мм рт. т. Умеренное увеличение АДп отмечалось при свободных гимнастических упражнениях (до 69 мм рт. ст) и при быстрой ходьбе по улице (до 63 мм рт. ст).

ЧСС при беге на месте в темпе 180 шагов в минуту, равно как и при быстрой ходьбе 132 шага в минуту, увеличивается с 57,5 ударов в минуту (в среднем) до 180-198 ударов в минуту при небольшой одышке и удовлетворительном общем состоянии.

Исследуемые показатели гемодинамики (АДс, АДд, АДп, ЧСС) после нагрузок восстанавливаются к исходному уровню в пределах 3 минут то надо считать показателем нормы.

Все исследованные показатели сердечно-сосудистой системы свидетельствуют об удовлетворительной переносимости нагрузок, выраженной адаптации и подготовленности к обыденным физическим нагрузкам и упражнениям оздоровительного характера.

Человеку, живущему в состоянии гипокинезии, подобные нагрузки, приводимые в исследовании, могут оказаться недоступными с оценкой как чрезмерные. В этом состоит важность дозировки физических и эмоциональных нагрузок, применяемых с оздоровительными целями и в лечебной практике.

Выводы.

1.                           Измерение АД в состоянии относительного покоя должно быть не однократным не менее 3 раз, чтобы получить достоверные средние величины.

2.                           При выраженной физической тренированности высокие показатели кровообращения в ответ на физические и эмоциональные нагрузки допустимы при отсутствии патологии внутренних органов.

3.                           Нагрузки бытового характера и упражнения оздоровительной гимнастики, как и эмоциональные реакции на текущие события, требуют адекватной перестройки сердечно-сосудистой системы, больше при повышенных статических и циклических напряжениях. При рациональной дозировке они не вызывают отрицательного воздействия. Это позволяет обоснованно рекомендовать постоянные оздоровительные упражнения и бытовые нагрузки для сохранения на высоком уровне физической работоспособности и обеспечивать профилактику патологии сердечно-сосудистой системы.


 

ОБЩАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ЛФК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Фролов Л.С.

Медицинская академия постдипломного образования , Санкт-Петербург

 

Лечебной физкультуре (ЛФК) как системе физического совершенствования человека отводится основная роль в процессе физической и психологической реабилитации, когда пациент проходит острую фазу заболевания и среди задач лечения выделяется функциональное восстановление всех органов и систем, всего организма пациента.

ЛФК при этом выступает гармонизирующим фак5тором в отношениях человека с окружающими обстоятельствами жизни. В основном используются физические упражнения. Применение их исходит из того факта, что каждый орган полноценно проявляет себя, когда получает нагрузку. Работа формирует орган и весь организм, что обеспечивается процессом жизнедеятельности.

В такой деятельности нуждаются все группы мышц, все органы и системы – для поддержания физических возможностей человека, осознавшего свою слабость и наметившего пути выхода в нормальную жизнь. Упражнения с самого начала должны быть посильными, легко выполнимыми. Главное для преодоления болезни – вера, твердая убежденность в возможности вернуть себе физическую самостоятельность, способствуя постепенному повышению физической свободы организма. Здоровье, пусть и не полностью, поддается восстановлению, если соблюдать рациональные рекомендации. Осознание необходимости выполнения и освоения назначенных упражнений требует определенных волевых усилий. Прежде всего это касается активных действий – упражнений, доступных по состоянию занимающихся. Их рекомендуют специалисты – врачи и инструкторы по ЛФК. Если программа реализуется, она воспринимается с положительными эмоциями, с радостью выполненного задания. Проявляется и вегетативный компонент движений, когда расширяются кровеносные сосуды, нормализуется и активизируется внутренние процессы, уравновешивается психика. Занятия гимнастикой для пациента – процесс творческий. Он включает, особенно при самостоятельных занятиях, упражнения по собственной фантазии. Результат самосозидания и регуляции души и тела при вдохновении, , воли и поиске воспринимваются достижением видимых результатов – выраженного прогресса двигательных качеств (выносливости, силы, координации движений) и эмоционального подъема.

Формой организации восстановления жизненного потенциала в структуре ЛФК служат занятия физическими упражнениями или физическая тренировка. Для каждого пациента должен быть свой набор упражнений, соответствующий индивидуальным склонностям, природе и характеру. Осторожно следует воспринимать навязываемый ритм движений, например, при музыкальном сопровождении и счете. Освоение и повторение упражнений ежедневное – постоянное. Постепенное увеличение продолжительности занятий в пределах разумного – от нескольких минут до часа, но при этом нагрузка дозируется по самочувствию, не доводя до чрезмерной. С чувством меры следует отнестись к повышению нагрузки по сложности исполнения, по числу повторений упражнений, по амплитуде движений.

Необходимо исключить расслабляющие воздействия в виде жалоб типа «Я не хочу», «Я болен», «Я – слаб». Поддерживать себя при напряжениях и успехах можно одобряющими словами, доступность нагрузок отмечать при улучшении самочувствия и настроения. Повторение такой обязательной и непрерывной работы превращает ее в привычку, на что должно уйти несколько недель.  Делать свою работу, не проклиная ее, помнить о полезном воздействии на организм физической нагрузки, о преображении душевных сил, психики и чувств, возрастании адаптационной энергии – ресурсов организма!

По пути приобретения здоровья занимающемуся физическими упражнениями следует настроиться позитивно, преодолевая недомогание. Вредно жаловаться на свою судьбутремиться переложить свои тяготы на других. Чтобы справиться с болезнью, надо успешно преодолеть ее в своем сознании. Задача – стать хозяином своих мыслей. Это утверждается тем, что любая мысль определяет физическое состояние человека. Надо стараться научиться четкому мышлению, избавиться от страхов и сомнений, верить в успех начатых усилий, поддерживать бодрое настроение и волевой настрой доступными приемами самовнушения и самовоспитания.

Не следует ждать скорых и значительных положительных изменений показателей здоровья. Человек должен жить долгой деятельной жизнью, изменив свое отношение к ней, исключив повторение о себе отрицательных характеристик и тревог, совершая тем самым движение к избавлению от болезней и несчастий. В процессе физических нагрузок организм наполняется позитивными изменениями, радорстью, дополнительными резервами энергии.

Лекарственные средства могут помочь облегчить состояние лишь на короткое время. Увеличить  потенциал здоровья позволяют рациональный образ жизни, конкретные цели реабилитации, позитивная оценка событий жизни, ежедневные занятия физическими упражнениями.

Повышение уровня физической подготовки благотворно повлияет на устойчивость организма, его способность сопротивляться всем болезням.

 


 

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Фролов Л.С.

Медицинская академия постдипломного образования, Санкт-Петербург

 

Сахарный диабет (СД) относится к числе важнейших медико-социальных проблем, касающихся людей всех возрастов. Это связано с его широкой распространенностью, значительной инвалидизацией больных и снижением качества их жизни. Сахарный диабет – эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, которое обусловлено абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Дефицит инсулина у большей части пациентов вызван генетическим повреждением панкреатических островков. Пониженная продукция инсулина ведет к нарушению углеводного обмена – слабо используются углеводы, вводимые в организм с пищей. Содержание сахара в крови повышается, развивается гипергликемия. Сахар также выделяется с мочой, то есть отмечается глюкозурия. Потеря организмом глюкозы снижает работоспособность больных сахарным диабетом и может привести к общему истощению организма.

Выделяют два типа СД – инсулинозависимый СД-1 и инсулинонезависимый СД-2. При  Сд-1 поджелудочная железа совсем не вырабатывает гормона, тогда инъекции инсулина нужны для сохранения жизни пациента. При СД-2 уровень инсулина в крови в пределах нормы или даже слегка повышен, но ткани организма теряют к нему чувствительность или сам гормон по разным причинам находится в «нерабочем состоянии»Д-2 составляет 85%- 90% случаев сахарного диабета, этой формой чаще страдают люди старше 40 лет, около 80% из них – с ожирением.

Ориентиром тяжести патологического процесса СД служит содержание сахара в каппилярной крови, взятой из пальца натощак. Нормальными величинами концентрации сахара считают по методу Хагедорна-Йенсона 3,33 – 6,65 ммоль./л, по методу Саолджи-Нельсона 3,33 – 5,55 ммоль/л или 60 -100 мг%,Диагнорз Сд ставят в тех случаях, когда гликемия натощак более 7,0 ммоль/литр (более 120 мг%) и через два часа после нагрузки глюкозой более 11,0 ммоль/литр (более 200 мг%).

Лечение больных СД сводится к достижению стойкой компенсации, сохранению или восстановлению трудоспособности, нормализации массы тела, профилактике прогрессирования заболевания, острых и хронических осложнений. Под компенсацией понимают не только достижение нормогликемии и аглюкозурии, но и нормализацию других метаболических нарушений жирового, белкового и минерального видов обмена. Стойкая компенсация диабета является профилактикой сосудистых поражений и развития осложнений.

Важную роль в достижении и поддержании компенсации диабета призвана играть правильная организация режима физических нагрузок пациента. Еще в 1868 году А. Труссо обнаружил, что физические упражнения вызывают у больных СД уменьшение глюкозурии. Учитывая данный факт, врачи рекомендуют включать в систему лечения больных СД физические упражнения.

В доинсулиновую эпоху систематические занятия физической культурой считались одним из основных способов регуляции нарушенного при диабете углеводного обмена. И сейчас вместе с инсулином и диетой методы функциональной терапии образуют терапевтическую триаду, которая часто применяется в комплексном лечении больных СД. Умеренная физическая нагрузка оказывает многостороннее действие на организм больного и повышает функциональную активность его органов и систем. Усиливаются обменные процессы и вентиляция легких, так как мышечная работа требует энергии (главным образом за счет углеводов и жиров), облегчается и повышается усвоение клетка и глюкозы. Уменьшаются застойные явления в дистальных отделах ног и органах таза, улучшается пищеварение. Физические упражнения тонизируют и укрепляют мышцу сердца, предупреждая нарушения кровообращения. Многим больным занятия физической культурой позволяют снизить дозу вводимого инсулина. Улучшается настроение, физическое самочувствие, душевный настрой, возрастает качество жизни. Экспериментальные данные показывают, что дозированная физическая нагрузка больных СД вызывает у них снижение гипергликемии Установлено также, что физическая нагрузка усиливает действие инсулина. При сочетании введения инсулина с умеренной мышечной работой у больных СД отмечается более  выраженное снижение содержания сахара в крови, чем с применением только одного инсулина или одной физической нагрузки. При регулярных физических нагрузках происходит частичное усвоение глюкозы в работающих мышцах без присоединения инсулина, повышается связывание инсулина эритроцитами, снижается уровень гликемии, уменьшается вес, значительно увеличивается утилизация жирных кислот и кетоновых тел в работающих мышцах, повышается толерантность к глюкозе.

Выполнение физических упражнений в течение 20-30 минут в медленном темпе снижает уровень сахара в крови (иногда – до нормы). При этом расходуется не только сахар крови, но и гликоген мышц. Так занятия лечебной гимнастикой с умеренной нагрузкой в течение 30 минут при сахаре крови150 – 175 мг% вызывает снижение сахара крови на 16% - 20%.

У больных с избыточным весом при регулярных занятиях лечебной гимнастикой нормализуется жировой обмен и уменьшение жироотложения, лечебная физкультура служит действенным средством предупреждения гипокинезии и мышечной слабости.

ЛФК больным сахарным диабетом показана при сохранении общей упитанности при легких и средней тяжести течения заболевания. При тяжелых формах диабета («диабет тощих»), сопровождающихся накоплением в крови ацетона, бета-аминомасляной и ацетонуксусной кислот, применение ЛФК не целесообразно. При легком и среднем течении СД с небольшим ацидозом в отсутствии выраженного похудения с применение ЛФК возможно с первых дней лечения.

Учитывая клиническое и функциональной состояние больных СД, в занятиях лечебной физкультурой физическая нагрузка распределяе6тся по соответствующим двигательным режимам. При тяжелой степени СД без осложнений посильна легкая физическая нагрузка – щадящий двигательный режим, больным при средней степени СД рекомендуется средняя физическая нагрузка по щадяще-тренирующему режиму. Имеющим легкую степень СД возможна более высокая физическая нагрузка – тренирующий двигательный режим.

 

Hosted by uCoz